Anda di halaman 1dari 1

CONTOH

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI


DESA SAKITA
Jalan. Fafontorika No. 14, Desa Sakita, Kode Pos 94973

Surat Keterangan Tidak Mampu


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sakita, Kecamatan Bungku Tengah, Kabupaten
Morowali, menyatakan dengan benar bahwa :

Hubungan
No. Nama Tempat/ Tgl. Lahir NIK NO. KK Alamat
Keluarga
Sakita,
1 Arni 720605-471193-0001 720605-180308-1122 Sakita Istri
07-11-1993
2
3
4

Benar bahwa nama tersebut di atas adalah Keluarga Kurang Mampu/Berpenghasilan Rendah.
Jika ternyata dikemudian hari Surat Keterangan ini tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara Hukum sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sakita, 07 Februari 2022

Mengetahui,
Camat Bungku Tengah Kepala Desa

WIRDA ROSANTI, S.STP.,MPA ABD. HIDAR


NIP. 19830919 200112 2 002

Anda mungkin juga menyukai