PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN SIMPANG EMPAT

DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 470 / / 2002 / IV / 2022

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : M. SUGIANTO
Jabatan : KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN
2. Dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : SITI ULPA RAHAYATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Silomlom, 03 Mei 1984
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun II Desa Perk. Sukaraja
Kec. Simpang Empat Kabupatern Asahan

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Perk. Sukaraja Dusun II Kecamatan
Simpang Empat Kabupaten Asahan, dan bertempat tinggal di alamat tersebut diatas.
Selanjutnya diterangkan bahwa IJAZAH atas nama SITI ULPA RAHAYATI telah
hilang tercecer dijalan Simpang Empat - Kisaran dan sampai saat ini belum ditemukan.

3. Demikianlah Surat Keterangan Kehilangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya .
Perk. Sukaraja, 11 April 2022
KEPALA DESA PERK. SUKARAJA

M. SUGIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 2002 / I / 2021

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : M. SUGIANTO
Jabatan : KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN

2. Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : MAKMUR SIMANJUNTAK
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl.Lahir : Air Batu, 12-06-1964
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun I Desa Perk. Sukaraja
Kec. Simpang Empat Kabupatern Asahan

Bahwa nama tersebut tercata sebagai beriku :

Kartu Keluarga : MAKMUR
Surat Tanah : MAKMUR SIMANJUNTAK
Adalah Orang yang sama atau bukan orang lain meskipun telah terjadi berbedaan yang
tercatat di kartu keluarga maupun di surat tanah.

3. Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya .

Perk. Sukaraja, 07 Januari 2021

KEPALA DESA PERK. SUKARAJA

M. SUGIANTO