PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN SIMPANG EMPAT

DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

Perk. Sukaraja, 10 Mei 2022

Nomor : 470 / / 2002 / V / 2022 Kepada Yth : Bapak KAPOLRES ASAHAN
Sifat : Penting Di _
Perihal : Permohonan SKCK Tempat

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : M. S U G I A N T O
Jabatan : KEPALA DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN
2. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : M. SUGIANTO
NIK : 1209120808690002
Tempat/Tanggal Lahir : Perk. Sukaraja / Asahan, 03-08-1968
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun II
Kec. Simpang Empat Kab. Asahan
Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Perk. Sukaraja Dusun II Kecamatan Simpang
Empat Kabupaten Asahan dan bertempat tinggal dialamat tersebut diatas. Selanjutnya
diterangkan bahwa sepanjang pengetahuan kami bahwa nama tersebut diatas selama bertempat
tinggal/berada di Desa Perk. Sukaraja sampai dengan tertanggal Surat Keterangan ini adalah ”
BERKELAKUAN BAIK ” dan dalam catatan kami nama tersebut diatas tidak pernah
melakukan perbuatan tercela, asusila dan terlibat dalam kasus tindak pidana kriminalitas .

3. Demikian Surat Keterangan Berkelakuan Baik (SKBB) ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya, semata-mata untuk keperluan permohonan Melengkepai Berkas
Pencalonan Kepala Desa , dan Surat Keterangan ini ditujukan kepada Polres Asahan guna untuk
memperoleh Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Perk. Sukaraja, 10 Mei 2022

KEPALA DESA PERK. SUKARAJA

M. S U G I A N T O

6
8
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. SUGIANTO
NIK : 1209120808690002
Tempat/Tanggal Lahir : Perk. Sukaraja / Asahan, 03-08-1968
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun II
Kec. Simpang Empat Kab. Asahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

Demikianlah Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan sebagai
Calon Kepala Desa.

Perk. Sukaraja, 10 Mei 2022

Yang menyatakan

(M. SUGIANTO)

6
9
 Perk. Sukaraja, 10 Mei 2022

Hal : Mohon diberikan Surat Keterangan

Berbadan Sehat

Kepada Yth
Ka. Rumah Sakit Umum Kabupaten Asahan
di_
Kisaran

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. SUGIANTO
NIK : 1209120808690002
Tempat/Tanggal Lahir : Perk. Sukaraja / Asahan, 03-08-1968
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun II
Kec. Simpang Empat Kab. Asahan

Dengan ini datang kehadapan Bapak bermohon agar kiranya dapat diberikan
kepada saya Surat Keterangan :
1) Berbadan Sehat.

Surat Keterangan ini akan saya pergunakan untuk Melengkapi Persyaratan

Administrasi sebagai Calon Kepala Desa.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mengabulkannya, atas hal tersebut saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya Pemohon,

(M. SUGIANTO)

7
0
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT PENGANTAR KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 470 / / 2002 / X / 2020

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : M. S U G I A N T O
Jabatan : KEPALA DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN

2. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ALI AKBAR PANE
Tempat/Tanggal Lahir : Sukaraja, 08 Desember 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kab. Asahan
NIK : 1209120812920002

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Perk. Sukaraja Dusun I Kecamatan
Simpang Empat Kabupaten Asahan dan bertempat tinggal dialamat tersebut diatas.
Selanjutnya diterangkan bahwa sepanjang pengetahuan kami bahwa nama tersebut diatas
selama bertempat tinggal/berada di Desa Perk. Sukaraja sampai dengan dikeluarkan nya
Surat Keterangan ini adalah ” BERBADAN SEHAT ”.

3. Surat Keterangan ini dibuat untuk mendapatkan Surat Keterangan Kesehatan dari Pihak
Puskesmas Kecamatan Simpang Empat guna melengkapi Berkas NA.

4. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Perk. Sukaraja, 12 Oktober 2020

KEPALA DESA PERK. SUKARAJA

7
M. S U G I A N T O 1