PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN SIMPANG EMPAT

DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 470 / 76 / 2002 / III / 2020

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : M. SUGIANTO
Jabatan : KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN
2. Dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : SINDI MONICA
Nik :1209126101980008
Tempat, Tanggal lahir : Sukaraja Pekan / 21-01-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa / A g a m a : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Perk.Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

Selanjutnya diterangkan bahwa benar nama tersebut diatas berdomisili di Desa

Perkebunan Sukaraja Dusun I Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan. Dan di
terangkan bahwa KTP dari nama tersebut diatas masih dalam kepengurusan.

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat dan diberikan kepada yang berkepentingan
untuk dapat dipergunakan seperlunya
Perk.Sukaraja, 08 Maret 2021
KEPALA DESA PERK.SUKARAJA

M. SUGIANTO