PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSIANG
JALAN RAYA TANJUNGSIANG NO 43 TELP. (0260)480391, KODE POS : 41284
Email: pkm.tanjungsiang@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor : KS 01.02 / / PKM / I / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : MARJOYO

NIK : 3213140810750001

Tempat / Tgl Lahir : Subang : 18 September 1980

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : KP. : KP.Picungcandi

RT/RW : 08 / 02

Desa / Kel. : Buniara

Kecamatan : Tanjungsiang

Kabupaten : Subang

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar keluarga tidak mampu, berdasarkan surat
keterangan dari kelurahan dan kecamatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tanjungsiang, 27 Januari 2022

Kasubag TU
UPTD Puskesmas Tanjungsiang

Vegi agustian ikbar.S.Kep.,MM

Penata TK I / III D
NIP. 19870823 201001 1 004