PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSIANG
JALAN RAYA TANJUNGSIANG NO 43 TELP. (0260)480391, KODE POS : 41284
Email: pkm.tanjungsiang@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor : KS 01.02 / / PKM / I / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHTAR

NIK : 3213142405550001

Tempat / Tgl Lahir : Subang : 24 MEI 1955

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Petani

Alamat : KP. : KP.Cbuluh

RT/RW : 039 / 10

Desa / Kel. : Cibuluh

Kecamatan : Tanjungsiang

Kabupaten : Subang

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar keluarga tidak mampu, berdasarkan surat
keterangan dari kelurahan dan kecamatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tanjungsiang, 25 Januari 2021

Kasubag TU
UPTD Puskesmas Tanjungsiang

Vegi agustian ikbar.S.Kep.,MM

Penata TK I / III D
NIP. 19870823 201001 1 004