PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN SUKAMERINDU
KANTOR KEPALA DESA TANJUNG AGUNG
Desa Tanjung Agung Kecamatan Sukamerindu Kabupaten Lahat
Email : tanjungagungdes@gmail.com – Kode Pos : 31350

Nomor : 140/ /DS-TA/KSM/2022 Kepada YTH.

Lampiran : 1 Berkas Ka. Puskesmas Sukamerindu
Sifat : Sangat Penting Di
Hal : Surat Pengantar Permohonan Tempat
Penerbitan Kartu BPJS
Kesehatan Keluarga Tidak
Mampu

Dengan Hormat :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUPPI MELPINAS, S. Pd
Tempat / Tgl Lahir : Pagar Alam, 30 Mei 1982
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Tanjung Agung Kecamatan Sukamerindu Kab. Lahat

Menerangkan Bahwa :
Nama : JUPRIADI
Nik : 1604120107870012
Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Raya, 07 Juli 1987
Agama : Islam
Alamat : Tanjung Agung Kecamatan Sukamerindu Kab. Lahat

Berdasarkan Kartu Keluarga (KK) Nomor: 1604293006210001, Yang

bersangkutan merupakan warga desa Tanjung Agung Kecamatan Sukamerindu
Kabupaten lahat,

Surat Pengantar ini dikeluarkan : Untuk Permohonan Perobatam Medis

Keluarga Tidak mampu dan Permohonan Penerbitan BPJS Keluarga Tidak mampu.

Demikian Surat Permohonan ini kami buat, Atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tanjung Agung, 22 Juni 2022

Kepala Desa Tanjung Agung

YUPPI MELPINAS, S. Pd

Tembusan YTH :
1. Camat Sukamerindu Cq. Kasi Kesra
2. Kepala Puskesmas Kec. Sukamerindu
3. Arsip Desa