Sumberagung, 26 Februari 2021

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Tulungagung
Di
Tulungagung
Perihal : Permohonan Izin Cuti
Sebagai BPD Desa Sumberagung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ENDIK EKOYOK EFFENDI
b. Tempat/ Tgl. Lahir : Tulungagung, 13 Januari 1984
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : S-1
f. Jabatan : Anggota BPD di Desa Sumberagung
g. Alamat : Ds. Sumberagung RT. 02 RW.10
Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti tidak dapat melaksanakan

tugas sebagai anggota BPD Desa Sumberagung dalam beberapa waktu
dikarenakan ada keperluan, yaitu mengikuti Penjaringan Perangkat Desa
Pakisrejo.
Kemudian jikalau nanti saya terpilih menjadi perangkat desa maka saya
siap untuk mengundurkan diri dari jabatan anggota BPD Desa Sumberagung.
Demikian surat permohonan izin ini saya buat, dan besar harapan saya
kiranya bapak berkenan memberikan izin. Dan atas pemberian izinnya
disampaikan banyak terima kasih.

Hormat Saya,

ENDIK EKOYOK EFFENDI

Tembusan disampaikan
Kepada Yth :
1. Camat Rejotangan
2. Ketua BPD Desa Sumberagung
3. Kepala Desa Sumberagung