PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIRACAP
KEPALA DESA UJUNGGENTENG
Jl. Cipaku-Ujunggenteng-Ciracap-Sukabumi Kode Pos 43176 Jawa Barat

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470 / / Pem / 2012

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : H. Mohamad Iran
Jabatan : Kepala Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi

Dengan ini menrangkan bawa :

Nama : Tri Pitri Wulandari
Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 20 Februaru 1997
Nama Ayah : Selamet Kurniawan
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama Ibu : Rosmiyati
Alamat Rumah : Kp. Citarate RT 014 RW. 003 desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi
Adalah benar warga kami sesuai dengan alamat tersebut diatas dan sejauh pengamatan kami
warga tersebut TERGOLONG DALAM KELUARGA TIDAK MAMPU.

Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada orang yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ujunggenteng, 28 Mei 2012

Mengetahui, Kepala Desa Ujunggenteng
Camat Ciracap

………………………………. H. MOHAMAD IRAN

NIP.
Kepada Yth.
Ketua Badan Pengurus YAPSI Darul `Amal
C/q Kepala Ashabuddar
Di Tempat

Assalamu’alaikum wr.wb.
Dengan Hormat.

Sesuai dengan pengumuman adanya Program Beasiswa dan Bantuan Biaya Pendidikan
Ashabuddar yang diberikan oleh Yayasan Pendididkan Sosial Islam (YAPSI) Darul Amal
Jampangkulon. Maka dengan ini saya bertanda tangan dibawah ini :
A. Nama Lengka : Selamet Kurniawan
B. Tempat Tgl. Lahir : 20 Juni 1971
C. Alamat : Kp. Citarate RT 014 RW 03 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi
D. Nama Anak : Tri Pitri Wulandari
E. Asal Sekolah : SMP Negeri 3 Ciracap
F. Pilihan Program
Beasiswa Prestasi Ashabuddar 1
Ashabuddar 2 Ashabuddar 3
G. Alasan Mengikuti Program ini :
1. Keinginan yang tinggi untuk menyekolahkan anak
2. Keinginan anak untuk sekolah yang tinggi
3. Kemampuan ekonomi lemah
Saya memahami semua peraturan yang menyertai program ini, sebagai bahan pertimbangan saya
sertakan pula seluruh persyaratan yang diperlukan.

Atas segala perhatian saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Selamet Kurniawan
Nama Orang Tua