PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN AGRABINTA
KANTOR KEPALA DESA SUKAMANAH
Jalan Sastrapraja No. 07 Desa Sukamanah Kec. Agrabinta - 43273
Website : sukamanah-agrabinta.sideka.id

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1/KS-138/IV/2024

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sukamanah Kecamatan Agrabinta Kabupaten
Cianjur, menerangkan bahwa :

Nama : USIN SUSANTO

Tempat, Tgl. Lahir : Cianjur, 04 Maret 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Cipada RT 02 RW 01 Desa Sukamanah
Kecamatan Agrabinta Kabupaten Cianjur - Jawa Barat.
Adalah anak kandung dari :
Nama Ayah : Ahudin
Nama Ibu : Nurhayati
Anak ke : 1

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukamanah, 02 April 2024.

Kepala Desa Sukamanah

ALUDIN