PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

KECAMATAN PANGKALAN KURAS

KANTOR DESA SURYA INDAH
Surya Indah Kecamatan Pangkalan Kuras Kode POS 28383
PELALAWAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 219 / SKD / SI / III / 2024

Kepala Desa Surya Indah Kecamatan Pangkalan Kuras Kabupaten Pelalawan Provinsi Riau,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURWATI
Tempat & Tanggal Lahir : Jambi, 19-06-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Raya Usul RT. 005 RW. 003 Kel/Desa. Usul
Kecamatan Batang Gansal Kabupaten Indragiri Hulu.

Berdasarkan Surat Keterangan dari yang bersangkutan bahwa benar nama tersebut diatas
adalah benar penduduk yang berdomisili di Jalur 06 RT. 004 RW. 002 Desa Surya Indah
Kecamatan Pangkalan Kuras Kabupaten Pelalawan.

Surat Keterangan ini berlaku hingga tiga (3) bulan dari tanggal diterbitkan. Demikianlah Surat
Keterangan ini dibuat dan diserahkan kepada yang bersangkuta untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Surya Indah, 11 Maret 2024

A.N Kepala Desa Surya Indah

NANDA ROLLISCHA