PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KELURAHAN LIPAT KAIN

KECAMATAN KAMPAR KIRI
Jalan Lipat Kain – Kampar Kiri KODE POS : 28471

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 108 / Dom-LK / II / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lipat Kain, Kecamatan Kampar Kiri, Kabupaten
Kampar dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SATRIA ANDRI NANDA

Tempat / Tanggal Lahir : Lubuk Dalam, 23-09-1997

Jenis kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

No. KTP : 1408112309970004

Alamat : Rawang Kao Barat RT. 001 RW. 001 Kel/Desa. Rawang Kao Barat
Kec. Lubuk Dalam Kab. Siak.

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga Kelurahan Lipat Kain Kecamatan
Kampar Kiri Kabupaten Kampar yang beralamat di Jl. Soebrantas Raya RT. 003 RW. 002 Kelurahan
Lipat Kain Kecamatan Kampar Kiri Kabupaten Kampar Provinsi Riau. Dan benar bahwa yang
bersangkutan tinggal dan berdomisili di alamat tersebut.

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk memenuhi persyaratan Administrasi
Tertentu. Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

DIKELUARKAN DI : LIPAT KAIN

PADA TANGGAL : 19 FEBRUARI 2024

Pjs. KELURAHAN LIPAT KAIN,

ANDI SUKMA, S.Pi

NIP. 1979092920100 11002