PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN KOTABARU
KEPALA DESA CIKAMPEK UTARA
Jl. Lapang Bola Wirasaba No.1 Telp (0264) 8303729 Kode Pos 41373
Email : desacikampekutara@gmail.com
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 354.1/SKD/DS.2024

Kepala Desa Cikampek Utara Kecamatan Kotabaru Kabupaten Karawang, menerangkan :

Nama : DAHNI LINGGA
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat/Tgl. Lahir : Batangari, 24–12–1993
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Warganergara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. NIK : 1211022412930006
Alamat : Batangari RT/RW. 000/000 Desa Pegagan Julu IX, Kec. Sumbul.
Menurut informasi dari surat pengantar Rukun Tetangga (RT), pada saat ini bertempat tinggal di
Kampung Baru Timur RT.002 RW. 008 Desa Cikampek Utara, Kecamatan Kotabaru, Kabupaten
Karawang.
CATATAN : keterangan ini dikeluarkan karena,
1. Yang bersangkutan belum mengurus surat kepindahan.
2. Berlaku sampai tanggal 26 Februari 2024.
3. Pembuatan Tahap I.
Demikian agar yang berkepentingan menjadi tahu serta maklum dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cikampek Utara, 26 Januari 2024

Tanda Tangan KEPALA DESA CIKAMPEK UTARA

DAHNI LINGGA DIDIN SAMSUDIN

NIP. 19680723 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN KOTABARU
KEPALA DESA CIKAMPEK UTARA
Jl. Lapang Bola Wirasaba No.1 Telp (0264) 8303729 Kode Pos 41373
Email : desacikampekutara@gmail.com
KARAWANG
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH
Nomor : 474.1/SKBM/2024

Kepala Desa Cikampek Utara Kecamatan Kotabaru Kabupaten Karawang, menerangkan :

Nama : DAHNI LINGGA
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat/Tgl. Lahir : Batangari, 24–12–1993
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Warganergara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. NIK : 1211022412930006
Alamat : Batangari RT/RW. 000/000 Desa Pegagan Julu IX, Kec. Sumbul.

Orang tersebut diatas adalah benar betul warga desa kami yang beralamat di alamat tersebut
diatas dansepengetahuan kami bahwa betul atas status perkawinan yang bersangkutan adalah
“BELUM MENIKAH / BELUM PERNAH MENIKAH”

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebagaimana mestinya agar pihak yang
berkepentingan dapat menjadi tahu dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikampek Utara, 26 Januari 2024

KEPALA DESA CIKAMPEK UTARA

DIDIN SAMSUDIN
NIP. 19680723 200604 1 004