PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN MAJA

KEPALA DESA MAJA UTARA

lumat Pandua SsdangunaitN 01 Hj ltHja (661 14: ( 0233 ) 929PS1

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 471/54|/ DS /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Maja Utara Kecamatan Maja

Kabupaten Majalengka, menerangkan dengan sestmgguhnya bahwa

Nama MEMEN SURAHMAN

Tempat, Tgl lahir/ Umur : MAJALENGKA 27-08-1964

NIK :3210062708640001

Jenis Kelamin

Agama Islam

Status Kawin
Pekerjaan Buruh Tani

lamat Blok Cikedung RT. 003 RW. 006

Desa Maja Utara Kecamatan Maja

Kabupaten Majalengka.

Sepanjang pengetahuan dan penclitian kami bahwa nama terscbut diatas benar-benar
berdomisili di Alamat tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya, dan kepada pihak terkait dimohon bantuan serta maklum adanya.

23 Juni 2022
Maa jara
Kepata Deviaja Utara

DIDLAUIARI