PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CICALENGKA
DESA MARGAASIH
Jln. Margaasih No. 24 Kec. Cicalengka Kab. Bandung 40395

SURAT KETERANGAN
Nomor : S-38/80/PEM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Margaasih Kecamatan Cicalengka
Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan Bahwa :

Nama : IMAS NUR ASIAH JAMIL

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl lahir : Bandung, 29-09-1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Perum Hegarmanah Indah Blok II RT 001 RW 010
Desa Hegarmanah Kec. Cikancung

Sehubungan adanya perbedaan NAMA pada “ SURAT KETERANGAN WARIS ”

nomor : 400.12.3/50/Kec dengan yang tercantum dalam Surat Keterangan Waris tersebut “
IMAS NURASIAH” dan dalam KTP “ IMAS NUR ASIAH JAMIL“ bahwa orangnya itu-itu
juga atau orangnya sama.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar pihak yang
berkepentingan menjadi tahu dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Margaasih, 27 Desember 2023

Kepala Desa Margaasih

YAYAN SURYANA

`
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CICALENGKA
DESA MARGAASIH
Jln. Margaasih No. 24 Kec. Cicalengka Kab. Bandung 40395

SURAT KETERANGAN
Nomor : S-38/81/PEM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Margaasih Kecamatan Cicalengka
Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan Bahwa :

Nama : SAYYID FAHMI RAMDANI

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl lahir : Bandung, 28-10-2005
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Palajar/Mahasiswa
Alamat : Perum Hegarmanah Indah Blok II RT 002 RW 010
Desa Hegarmanah Kec. Cikancung

Sehubungan adanya perbedaan NAMA pada “ SURAT KETERANGAN WARIS ”

nomor : 400.12.3/50/Kec dengan yang tercantum dalam Surat Keterangan Waris tersebut “
FAHMI” dan dalam KTP “ SAYYID FAHMI RAMDANI “ bahwa orangnya itu-itu juga atau
orangnya sama.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar pihak yang
berkepentingan menjadi tahu dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Margaasih, 27 Desember 2023

Kepala Desa Margaasih

YAYAN SURYANA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CICALENGKA
DESA MARGAASIH
Jln. Margaasih No. 24 Kec. Cicalengka Kab. Bandung 40395

SURAT KETERANGAN
Nomor : 262/ DS.2006/SKKD /XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margaasih Kecamatan Cicalengka
Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan Bahwa :

Nama : MOCH. FAUZI

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl lahir : Bandung , 07-07-1987
No Nik : 3204250707870014
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Garogol Rt 02 / Rw 06 Desa Margaasih
Kecamatan Cicalengka Kab Bandung

Sehubungan adanya kesalahan cetak NAMA Pada buku tabungan BRI tertulis
“MUHAMMAD FAUJI’ maka yang benar adalah “MOCH. FAUZI” sesuai dengan yang
tertulis pada “ E-KTP” dan orangnya itu-itu juga (orang yang sama).
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar pihak yang
berkepentingan menjadi tahu dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Margaasih, 22 Nopember 2018

a/n Kepala Desa Margaasih
Sekretaris Desa

AYI SUTISNA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CICALENGKA
DESA MARGAASIH
Jln. Margaasih No. 24 Kec. Cicalengka Kab. Bandung 40395

SURAT KETERANGAN
Nomor : 24/ DS.2006/ SKKD/III/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Margaasih Kecamatan Cicalengka
Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan Bahwa :

Nama : ERNA ISMAYANTI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl lahir : Garut, 28-08-1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor NIK : 32.0425.680880.0001
Alamat : Kp. Cikarmajaya Rt. 02 Rw. 11 Desa Margaasih
Kec. Cicalengka Kab. Bandung

Sehubungan dengan adanya Kesalahan Pada Kartu Keluarga Dan Kartu Tanda
Penduduk.
Pada KK Dan E-KTP Yg Baru
Nama No NIK Tempat Tgl/Lahir Alamat
Garut, 28-08- Kp. Cikarmajaya Rt.
ERNA ISMAYATI 32.0425.680880.0001
1980 02/11

Pada KK Dan KTP yang Lama

Nama No NIK Tempat Tgl/Lahir Alamat
Garut, 28-08- Kp. Cikarmajaya Rt.
ERNA ISMAYATI 32.0425.680880.0016
1980 01/11

dan menerangkan bahwa orang nya itu – itu juga.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar pihak yang
berkepentingan menjadi tahu dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Margaasih 23 Maret 2016

A.n Kepala Desa Margaasih
Sekretaris Desa
 AYI SUTISNA

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CICALENGKA
DESA MARGAASIH
Jln. Margaasih No. 24 Kec. Cicalengka Kab. Bandung 40395

SURAT KETERANGAN
Nomor : 18/ DS.2006/SKKD/XI/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Margaasih Kecamatan Cicalengka
Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan Bahwa :

Nama : WULANDARI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl lahir : Bandung, 03-03-1995
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor NIK : 3204274303950007
Alamat : Kp. Ciseureuh Girang Rt.01 Rw.09 Desa Margaasih
Kec. Cicalengka Kab. Bandung

Orang tersebut diatas adalah Warga dan Penduduk Desa Kami adapun pada Kartu
Indonesia Sehat (KIS) Nomor : 0000412840631 terdapat kesalahan Cetak Nama dan Nomor NIK
yaitu “WULAN dengan Nomor NIK : 3204274104000014” Sedangkan yang benar adalah yang
tercantum pada “KARTU KELUARGA” yaitu “ WULANDARI Nomor NIK :
320427303950007” , benar bahwa orang tersebut adalah orang yang sama, serta Alamat yang
tercantum pada KIS tersebut belum di rubah masih tercantum di Kp Cikalage Hilir Rt 003/Rw
003 , maka Domisili saat ini adalah benar di Kp. Ciseureuh Girang Rt. 001 Rw. 009 Desa
Margaasih Kecamatan Cicalengka.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar pihak yang
berkepentingan menjadi tahu dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Margaasih 15 Nopember 2017

a.n Kepala Desa Margaasih
Sekretaris Desa

AYI SUTISNA