SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU (SLRT)

PUSKESOS AMANAH
DESA GANDASARI KECAMATAN KATAPANG
Alamat Jalan Gandasari Nomor 69 Katapang 40971

SURAT KETERANGAN
Nomor : 023221/PUSKESOS/112004/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini PUSKESOS AMANAH Desa GANDASARI Kecamatan
KATAPANG Kabupaten Bandung menerangkan bahwa :

Nama : DAYAT SUDAYAT

NIK : 3204110803800001
NO. KK : 3204112112110013
Tempat, Tanggal Lahir : BBANDUUNG, 08-03-1980
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : KP GANDASOLI RT 002 RW 007 Desa GANDASARI
Kecamatan KATAPANG Kabupaten Bandung

Orang tersebut di atas benar warga Desa GANDASARI Kecamatan KATAPANG yang pada saat
ini Kondisi Ekonominya Tidak Mampu dan termasuk kedalam kategori Keluarga Miskin, dan orang
tersebut di atas Tidak Terdaftar di Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS)

Surat Keterangan ini akan di pergunakan untuk : PERSYARATAN INTEGRASI BPJS PD PEMDA

Demikian Surat Keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai peraturan
perundangan-undangan.

GANDASARI, 2-2-2023
KETUA PUSKESOS AMANAH

INDRA GUNAWAN, S.IKOM

Ketua