SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU (SLRT)

PUSKESOS RAKSA MANDIRI

DESA CIKAWAO KECAMATAN PACET
Alamat JLN RAYA CIKAWAO NO 192

SURAT KETERANGAN
Nomor : 142447/PUSKESOS/302003/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini PUSKESOS RAKSA MANDIRI Desa CIKAWAO Kecamatan
PACET Kabupaten Bandung menerangkan bahwa :

Nama : YUSUP SOPIAN

NIK : 3204332905860001
NO. KK : 3204300607150009
Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG, 29-05-1986
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : KP. KIARA PAYUNG RT 1 RW 8 Desa CIKAWAO Kecamatan
PACET Kabupaten Bandung

Orang tersebut di atas benar warga Desa CIKAWAO Kecamatan PACET yang pada saat ini Kondisi
Ekonominya Tidak Mampu dan termasuk kedalam kategori Keluarga Miskin, dan orang tersebut di atas
Terdaftar di Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) : 326BC4A6-D852-44F7-BB0F-5E453B15FED1 dan
Orang tersebut di atas juga Terdaftar sebagai Peserta Bansos PBI APBN Nomor Peserta : 0000415812418

Surat Keterangan ini akan di pergunakan untuk : PENERIMAAN BANTUAN DARI

YAYASAN/DONATUR/CSR

Demikian Surat Keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai peraturan
perundangan-undangan.

CIKAWAO, 14-2-2023
a.n KETUA PUSKESOS RAKSA MANDIRI

MUHAMAD BURHANUDIN
Sekretaris