KEPALA DESA BAOK

KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 471.1/ / Kes / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : SUPARDI
b. Jabatan : Kepala Desa Baok

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. Nama : ADE KOSASIH
d. Nik : 3208041506670005
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Alamat : Rt. 012 Rw. 004 Dusun Pahing Desa Baok Kecamatan
: Ciwaru Kabupaten Kuningan
g. Maksud : Untuk Persyaratan Administrasi
h. Keterangan : Nama yang tercantum dalam Kartu Keluarga dan KTP
adalah ADE KOSASIH sedangkan yang tercantum dalam
Akta Kelahiran adalah WASID ADE KOSASIH dan dapat
kami terangkan bahwa Nama orang tersebut adalah orang
yang sama.
.
.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya.

Baok, 26 Desember 2022

KEPALA DESA BAOK

SUPARDI

Jalan Raya Luragung - Ciwaru

Website : baok.desa.id e-mail : ds.baok@yahoo.com
KEC. Ciwaru - KAB. KUNINGAN - (45583)
 KEPALA DESA BAOK
KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor: 471.1/ / Kes / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Baok Kecamatan Ciwaru Kabupaten
Kuningan, menerangkan bahwa :

a. Nama : YUNIYASARI
b. Tempat/Tanggal Lahir : Kuningan, 10-04-1998
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Belum Kawin
e. Warga Negara Indonesia
f. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
g. Alamat : Dusun Pahing Rt/Rw 012/004 Desa baok Kecamatan
Ciwaru Kabupaten Kuningan
h. NIK : 3208045004980001

Menurut Penelitian Kami selama ini samapi dengan dikeluarkannya surat ini yang
bersangkutan adalah :
1. Berkelakuan baik, tidak pernah terlibat Minuman Keras dan Bukan Pemadat /
Morphinis.
2. Tidak pernah terlibat partai terlarang G.30.S / P.K.I
3. Tidak pernah tersangkut perkara Polisi Pidana / dihukum
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan dapat mengetahuinya.

Dikeluarkan di : Baok
Pada Tanggal : 16 Februari 2023
Kepala Desa Baok

SUPARDI

Jalan Raya Luragung - Ciwaru

Website : baok.desa.id e-mail : ds.baok@yahoo.com
KEC. Ciwaru - KAB. KUNINGAN - (45583)