a. Nama : SUPARDI b. Jabatan : Kepala Desa Baok Dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama : ANINDITA NIRMALA DEWI b. Nik : 3208046701170002 c. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja d. Alamat : Dusun Wage Rt. 003 Rw. 001 Desa Baok Kecamatan Ciwaru : Kabupaten Kuningan. e. Maksud : Persyaratan Administrasi f. Keterangan : Benar nama tersebut di atas adalah penduduk desa kami, dan menurut pengamatan kami orang tersebut tergolong keluarga tidak mampu/Miskin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan seperlunya.