PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERMULYO
Jln. Sukamade No. 196, Kode Pos 68488 Pesanggaran - Banyuwangi
Website : www.sumbermulyo-banyuwangi.desa.id
E-mail : pemerintahdesasumbermulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 470 / 1200 /429.515.04/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : SUBALI,S.H.
b. Jabatan : Kepala Desa Sumbermulyo
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : NABILA AGNANDA PUTRI
b. NIK : 3510016903010002
c. Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 29-03-2001
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Status Perkawinan : Belum kawin
g. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
h Alamat : Dusun Mulyoasri Rt 05 Rw 01 Desa Sumbermulyo
Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi
i. Keterangan :
1. Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Sumbermulyo Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi
2. Perlu kami terangkan bahwa orang tersebut : Saat ini berada di Kota Balikpapan
Provinsi Kalimantan Timur dalam Program Training Kerja Politeknik
Penerbangan Surabaya

Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

"Persyaratan VAKSIN COVID - 19"
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbermulyo, 9 Juli 2021

KEPALA DESA SUMBERMULYO
Dokumen ini telah ditandatangani secara
elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE).
ID : 2107090907140398
NIP : 64090517120120101947

SUBALI,S.H.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)