KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERMULYO
Jl. Sukamade No. 196 ,Kode Pos 68488 Pesanggaran - Banyuwangi
Website : www.sumbermulyo-banyuwangi.desa.id
Email : pemerintahdesasumbermulyo@gmail.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/416/429.515.04/2023
Nama : SURENI
NIK : 3510010808740018
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 08-08-1974
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Jenis kelamin : Laki - Laki
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Mulyoasri Rt 05 Rw 01 Desa Sumbermulyo,
Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi.
Perlu kami terangkan bahwa orang tersebut diatas sampai surat keterangan
ini kami buat yang bersangkutan benar – benar pergi ke Luar Negeri
(HONGKONG)
PURWANTO,S.H
Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)