PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERMULYO
Jln. Sukamade No. 196, Kode Pos 68488 Pesanggaran - Banyuwangi
Website : www.sumbermulyo-banyuwangi.desa.id
E-mail : pemerintahdesasumbermulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 470 / 216 /429.515.04/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumbermulyo, Kecamatan

Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi menerangkan:

Nama : SAMSUL HADI

NIK : 3510010604700008
Jenis Kelamin : Laki - Laki
TTL : Banyuwangi, 06-04-1970
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Mulyoasri Rt 06 Rw 01 Desa Sumbermulyo
Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi

Orang Tua (Ayah/Ibu) dari :

Nama : KARISMA SAMIWATUM

NIK : 7602146005050001
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Mamuju Tengah, Batu Parigi, 20-09-2005
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Mulyoasri Rt 06 Rw 01 Desa Sumbermulyo
Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi

Adalah benar-benar penduduk Desa Sumbermulyo Kecamatan Pesanggaran

Kabupaten Banyuwangi sesuai dengan alamat tersebut diatas. Perlu kami
terangkan bahwa orang tua anak tersebut diatas benar-benar bekerja sebagai
Petani/Pekebun dengan penghasilan Rp. 2.000,000 per bulan.

Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
untuk melengkapi persyaratan : Pengajuan KIP KULIAH

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumbermulyo, 27 Pebruari 2023
KEPALA DESA SUMBERMULYO

SUBALI,S.H.

Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)