PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERMULYO
Jalan Sukamade No 196
Website : www.sumbermulyo-banyuwangi.desa.id / E-mail : pemerintahdesasumbermulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 470/268/429.515.04/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa

Sumbermulyo Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi Provinsi Jawa Timur menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUGIYANTO
Tempat, Tgl. Lahir : BANYUWANGI,04-06-1969
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : HINDU
Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
Nomer KTP : 3510010406690005
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Tempat Tinggal : DUSUN TEMBAKUR - RT 1 RW 1
DESA SUMBERMULYO KECAMATAN PESANGGARAN
KABUPATEN BANYUWANGI PROVINSI JAWA TIMUR

Bahwa yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Sumbermulyo Kecamatan

Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi, berdasarkan surat pengantar dari RT/RW setempat dan
catatan yang kami miliki hingga saat ini, yang bersangkutan :

a. Adat istiadat/kelakuannya baik, dan tidak pernah tersangkut perkara kriminal;

b. Tidak terikat dengan minum-minuman keras dan obat-obatan terlarang lainnya;
c. Tidak pernah mengikuti Partai/Organisasi terlarang.

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk : PERSYARATAN PENDAFTARAN CALEG KABUPATEN

BANYUWANGI PEMILU 2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumbermulyo, 07 Maret 2023

Kepala Desa

SUBALI, S.H.
NIAP. 64090517120120101947

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)