PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN BANYUPUTIH
DESA SUMBEREJO
Jl. Raya Banyuwangi 02 Desa Sumberejo Kecamatan Banyuputih
Kabupaten Situbondo Email: sumberejobangkit@gmail.com Kode Pos:
68374

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 523.5/ /35.12.2003/SKD/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumberejo

Kecamatan Banyuputih Kabupaten Situbondo menerangkan bahwa :

Nama : JAFAR A. A. ALRAFATI

Tempat Tanggal Lahir : Gaza, 07-01-2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Palestina
Agama : Islam
No. Pasport : 5135519
Alamat Domisili : Kp. Sukorejo RT 001/RW 016 Desa
Sumberejo Kecamatan Banyuputih
Kabupaten Situbondo.
Keterangan : Orang tersebut di atas berdomisili di
Desa Sumberejo Kecamatan Banyuputih
Kabupaten Situbondo yang sampai saat
ini masih aktif melakukan tugas belajar
di Pesantren Salafiyah Syafi’iyah Sukorejo
berdasarkan Surat Keterangan yang
diterbitkan oleh Pondok Pesantren
Salafiyah Syafi’iyah Sukorejo Nomor
0828/01.1/S.1.02/I/2022.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya

untuk dipergunakan seperlunya dan menjadikan maklum.

Sumberejo, 06 Januari 2022

Kepala Desa Sumberejo

IZZUL KHOLID, S.Sos