PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAJARAKAN
DESA SELOGUDIG KULON

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/15/426.416.1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan Selogudig Kulon

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ALI WAFA
NIK : 3513162012720002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 20-12-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Alamat : Dusun Sumberrejo RT.09 RW.05 Desa Selogudig Kulon Kecamatan
Pajarakan, Kabupaten Probolinggo.
Adalah benar-benar Penduduk Desa Selogudig Kulon, Wali murid dari :
Nama : MIFTAHUL KHUSNUL HOTIMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 06-03-2000
Pekerjaan/Status : Mahasiswa Politeknik Negeri Jember Jurusan Teknologi Pertanian
Program Studi Teknologi Industri Pangan.
Alamat : Dusun Sumberrejo RT.09 RW.05 Desa Selogudig Kulon Kecamatan
Pajarakan, Kabupaten Probolinggo.
Orang tersebut di atas ekonominya tergolong Keluarga Tidak Mampu. Untuk itu kami
mohon kepada Bapak yang berwenang untuk memberikan bantuan biaya pendidikan serta biaya
lainnya.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagai manamestinya
Selogudig Kulon, 26-01-2020
Kepala Desa

HENDRAWAHYUPUTRA
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAJARAKAN
DESA SELOGUDIG KULON