PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN GENDING
DESA SEBAUNG
Jl. Raya Sebaung = Gending No. Telp ( 0335 ) 611 977 Kode Pos. 67272

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN / PINDAH NIKAH

Nomor : ……………………………………………………..

Diberikan kepada :

1. N a m a : -----------------------------------------------------
2. Jenis Kelamin : -----------------------------------------------------
3. Tempat dan Tanggal Lahir : -----------------------------------------------------
4. A g a m a : -----------------------------------------------------
5. Kewarganegaraan : -----------------------------------------------------
6. Pendidikan Terakhir : -----------------------------------------------------
7. Pekerjaan : -----------------------------------------------------
8. Status Perkawinan : -----------------------------------------------------
9. Alamat asal : -----------------------------------------------------
10. Nomor dan Tanggal KTP : -----------------------------------------------------
11. Berpergian ke : Desa / Kelurahan : --------------------------
Kecamatan : --------------------------
Kab / Kodya : --------------------------
Propinsi : --------------------------
12. Pada Tanggal : --------------------------
13. Alasan Pergi : --------------------------
14. Pengikut : ------- orang

Tempat Tanggal Status Pendidikan

No Nama L/P Keterangan
Lahir Perkawinan Terakhir

Sebaung,

Tanda Tangan Kepala Desa Sebaung

Yang Bersangkutan

MOH.HALIM
-------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

 KECAMATAN GENDING
DESA SEBAUNG
Jl. Raya Sebaung Gending Probolinggo. Telp. 0335-611977

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH / KAWIN

Nomor : 450 / 235 / 426.418.8 / VIII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sebaung, Kecamatan Gending, Kabupaten
Probolinggo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JHERINDA ERIFANTI

NIK : 3513186402970004
Tempat dan tanggal lahir : Probolinggo 24 April 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Krajan Rt. 03 Rw. 03 Desa Sebaung
Kecamatan Gending Kabupaten Probolinggo.
Adalah betul betul penduduk Desa Sebaung Kecamatan Gending Kabupaten probolinggo yang
sampai Surat Keterangan ini dibuat benar – benar Belum Pernah Nikah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebaung. 12 Agustus 2019

Pj Kepala Desa Sebaung
KEPALA KUA GENDING

MISNAJI. S. Sos
MUCHLISON, S.Ag,M.H.I NIP. 19710321 200701 1 017
NIP: 197003241999031015

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

 KECAMATAN GENDING
DESA SEBAUNG
Jl. Raya Sebaung = Gending No. Telp ( 0335 ) 611 977 Kode Pos. 67272

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN / PINDAH NIKAH

Nomor : 540 / 242 / 611.6 / VI / 2012

Diberikan kepada :

1. N a m a : JUHAIRIYAH
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Probolinggo, 25 Oktober 1982
4. A g a m a : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pendidikan Terakhir : SD
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Status Perkawinan : Janda Cerai Hidup
9. Alamat asal : Dusun Kertah Rt. 01 Rw. 08 Desa Sebaung
Kecamatan Gending Kabupaten Probolinggo
10. Nomor dan Tanggal KTP : 3513186510820003.
Akan melaksanakan Nikah dengan seorang Lelaki
1. Nama : IKRAM MUZAKHIR CHEAH PENG KUN
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Kedah, 11 Juli 1957
3. Alamat : B3 10 The Atheneuam
Jalan Wangsa 5 A Bukit Antara Bangsa
68000 Ampang Selangor.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebaung. 14 Juni 2012

Mengetahui Kepala Desa Sebaung

Kepala KUA Gending

MUCHLISON, S.Ag.M.H.I MOH.HALIM

NIP : 19700324 199903 1 015
 Mengetahui
Kepala KUA Gending

MUCHLISON, S.Ag.M.H.I
NIP : 19700324 199903 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN GENDING
DESA SEBAUNG
Jl. Raya Sebaung = Gending No. Telp ( 0335 ) 611 977 Kode Pos. 67272

SURAT KETERANGAN
Nomor : 540 / 634 / 611.6 / VIII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sebaung Kecamatan Gending Kabupaten
Probolinggo, menerangkan bahwa :
1. Nama : SANUSI
Jenis Kelamain : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Probolinggo, 01 Juli 1959
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Krajan Rt. 01 Rw. 06 Desa Sebaung
Kecamatan Gending Kabupaten Probolinggo

2. Nama : BAWON
Jenis Kelamain : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Probolinggo, 01 Juli 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Menguus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Krajan Rt. 01 Rw. 06 Desa Sebaung
Kecamatan Gending Kabupaten Probolinggo

Kedua Nama Tersebut adalah Sepasang Suami Istri yang telah menikah pada tahun 1995, dan
di karuniai 2 ( dua ) orang anak.
- FILCO JANUAR ROMADONA
- RICO IWAN PRATAMA

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sebaung, 14 Oktober 2014

Kepala Desa Sebaung

MOH.HALIM