Kelompok Usaha Garam Rakyat Laut Biru

KELOMPOK USAHA GARAM RAKYAT
LAUT BIRU
DESA PAJURANGAN KECAMATAN GENDING
KABUPATEN PROBOLINGGO
TELP : 085258 435701 EMAIL : buharsegitiga@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibwah ini :
Nama : BUHAR
No. KTP : 3513180510670001
Jabatan : Ketua Kelompok Usaha Garam Rakyat Laut Biru
Alamat : Dsn. Pesisir RT 011 RW 001 Desa Pajurangan Kecamatan Gending
Kabupaten Probolinggo
No. Telp : 085258435701
Menyatakan yang sesungguhnya bahwa saya sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai

dengan proposal serta melaporkan laporan bertanggung jawaban administrasi dana bantuan
Hibah yang diterima dari pemerintah provinsi jawa timur. Apabila saya tidak melakukan
sesuai dengan ketentuan atau prosedur yang berlaku tentang pelaksanaan bantuan Hibah
maka saya siap dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
Probolinggo, 01 September 2021

Ketua
BUHAR
LAUT BIRU
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN

Nama : BUHAR
No. KTP : 3513180510670001
No. Telp : 085258435701
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami belum pernah menerima bantuan

yang bersifat Hibah dalam bentuk uang yang dananya bersumber dari APBD Pemerintah
Provinsi Jawa Timur tahun anggaran 2020/2021.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Ketua
BUHAR
LAUT BIRU
PAKTA INTEGRITAS
Nama : BUHAR
No. KTP : 3513180510670001
No. Telp : 085258435701
Bertindak atas nama Kelompok Usaha Garam Rakyat Laut Biru
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Usulan/Proposal/RAB kegiatan Kelompok Usaha Garam Rakyat Laut Biru yang
diajukan kepada ibu Gubernur Jawa Timur untuk medapatkan bantuan Hibah, akan
kami laksanakan sesuai dengan rincian kegiatan sebagaimana yang tertuang dalam
Usulan/Proposal yang dimaksud.
2. Bantuan hibah dari ibu Gubernur Jawa Timur sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus
Juta Ribu Rupiah) akan kami gunakan sesuai dengan rencana anggaran Biaya/RAB
sebagaimana terlampir dalam proposal.
3. Dalam realisasi kami berjanji akan melaksanakan tugas atau perkerjaan secara
profesional dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan
hasil kerja yang terbaik, mulai dari persiapan, pelaksanaan, penyelesaian dan
pertanggung jawaban dari kegiatan tersebut.
4. Pakta Interigtas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan
laporan pertanggunga jawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur selama
tidak terjadi penyimpangan.
5. Apabila melanggar dari hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini saya bersedia dikenakan sangsi moral, sangsi administrasi serta dituntut ganti rugi
sesuai perundang-undangan yang berlaku.

Ketua
BUHAR
LAUT BIRU
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN HIBAH

Nama : BUHAR
No. KTP : 3513180510670001
No. Telp : 085258435701
Menyatakan bertanggung jawab atas pengunaan dana bantuan Hibah yang telah
diterima sesuai dengan peruntukannya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ketua
BUHAR
LAUT BIRU
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Program/kegaiatan : Sarana/Prasarana Pembuatan Garam Konsumsi Beryodium

Volume :1
Desa : Desa Pajuarangan
Kabupaten/Kota : Probolinggo
Tahun : 2021/2022
NO KEGIATAN VOL HARGA SATUAN JUMLAH

1 Scrow 4 Buah 12.500.000,- 50.000.000,-
2 Cresing 1 Buah 45.000.000,- 45.000.000,-
3 Driying 1 Buah 70.000.000,- 70.000.000,-
4 Ayakan 1 Buah 15.000.000,- 15.000.000,-
5 Tabung 12 Kg 6 Unit 1.000.000,- 6.000.000,-
6 Banner 4 Unit 3.000.000,- 12.000.000,-
7 Blower 1 Unit 2.000.000,- 2.000.000,-
Jumlah 200.000.000,-
Mengetahui, Probolinggo, 01 September 2021

Kepala Desa Pajurangan Ketua
AGUS SUNARYO BUHAR

UD. SUMBER REJEKI
FORMULIR CHEKLIST PENERIMAAN BAHAN
Kode Dokumen : FM-RRO-02 Revisi : 0/0 Tanggal Terbit : 30 September 2017
CHEKLIST PENERIMAAN BAHAN

PEMERIKSAAN
JUMLAH Paraf
NO TGL. & JAM SUPLIER JENIS BARANG Kadar air warna Kadar
(kg) Penerima
NaCL
Probolinggo,
Ka. Bag. Quality Control,
( )
UD. SUMBER REJEKI
Kode Dokumen : FM-AK-01 Revisi : 0/0 Tanggal Terbit : 30-09-2017
DAFTAR SUPLPLIER TERPILIH

TAHUN : ........................
Nama Barang Nama & Alamat Perusahaan Kontak Persen Telp & Fax Keterangan
Probolinggo,
( )
UD. SUMBER REJEKI
Kode Dokumen : FM-AK-03 Revisi : 0/0 Tanggal Terbit : 30-09-2017
LAPORAN PENERIMAAN BARANG
Tgl Nama Barang Kode Barang Jumlah Satuan Keterangan
Probolinggo,
Bagian Gudang, Mengetahui,
( ) ( )
UD. SUMBER REJEKI
Kode Dokumen : FM-AK- Revisi : 0/0 Tanggal Terbit : 30-09-2017
PURCHASE ORDER
Tanggal : Kepada Yth
Nomor :
1. Nama Barang :
2. Spesifikasi :
3. Jumlah :
4. Harga :
5. Waktu Pengiriman :
6. Pembayaran :
Diterima UD. SUMBER REJEKI
( ) ( )
UD. SUMBER REJEKI
Kode Dokumen : FM-PRO-01 Revisi : 0/0 Tanggal Terbit : 30-09-2017
LEMBAR KERJA PRODUKSI
Jumlah Produksi Jumlah

Tgl Jenis Produksi Tandatangan
Baik Gagal Total Produk
Probolinggo,
Ka.Bag. Produksi,
( )
UD. SUMBER REJEKI

FORMULIR KARTU STOCK BAHAN BAKU/
PENOLONGAN/PRODUK JADI
KARTU STOCK PRODUK JADI
No Tanggal Terima dari Masuk Keluar Sisa
Probolinggo,
( )
UD. SUMBER REJEKI

FORMULIR KARTU STOCK PENOLONGAN
KARTU STOCK PENOLONG
Probolinggo,
( )
UD. SUMBER REJEKI


Probolinggo,
( )
UD. SUMBER REJEKI


Probolinggo,
( )
UD. SUMBER REJEKI

FORMULIR KARTU STOCK BAHAN BAKU
KARTU STOCK BAHAN BAKU

Probolinggo,
( )
UD. SUMBER REJEKI


Probolinggo,
( )
UD. SUMBER REJEKI

RENCANA PRODUKSI DAN
FORMULIR
KEBUTUHAN BAHAN PENOLONG
RENCANA PRODUKSI DAN KEBUTUHAN

BAHAN PENOLONG
Tgl Jenis Produksi Uraian Jumlah Rencana Produksi

Probolinggo,
Ka.Bag. Produksi,
( )
UD. SUMBER REJEKI

RENCANA PRODUKSI DAN
FORMULIR
KEBUTUHAN BAHAN PENOLONG
RENCANA PRODUKSI DAN KEBUTUHAN

BAHAN PENOLONG
Tgl Jenis Produksi Uraian Jumlah Rencana Produksi

Probolinggo,
Ka.Bag. Produksi,
( )

Kelompok Usaha Garam Rakyat Laut Biru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelompok Usaha Garam Rakyat Laut Biru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KELOMPOK USAHA GARAM RAKYAT

Yang bertandatangan dibwah ini :

Menyatakan yang sesungguhnya bahwa saya sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai

Probolinggo, 01 September 2021

Yang bertandatangan dibwah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami belum pernah menerima bantuan

Probolinggo, 01 September 2021

Yang bertandatangan dibwah ini :

Bertindak atas nama Kelompok Usaha Garam Rakyat Laut Biru

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Probolinggo, 01 September 2021

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan dibwah ini :

Probolinggo, 01 September 2021

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Program/kegaiatan : Sarana/Prasarana Pembuatan Garam Konsumsi Beryodium

NO KEGIATAN VOL HARGA SATUAN JUMLAH

Mengetahui, Probolinggo, 01 September 2021

AGUS SUNARYO BUHAR

CHEKLIST PENERIMAAN BAHAN

DAFTAR SUPLPLIER TERPILIH

LAPORAN PENERIMAAN BARANG

Tgl Nama Barang Kode Barang Jumlah Satuan Keterangan

Tanggal : Kepada Yth

Diterima UD. SUMBER REJEKI

LEMBAR KERJA PRODUKSI

Jumlah Produksi Jumlah

UD. SUMBER REJEKI

KARTU STOCK PRODUK JADI

No Tanggal Terima dari Masuk Keluar Sisa

UD. SUMBER REJEKI

No Tanggal Terima dari Masuk Keluar Sisa

UD. SUMBER REJEKI

KARTU STOCK PENOLONG

UD. SUMBER REJEKI

KARTU STOCK PENOLONG

No Tanggal Terima dari Masuk Keluar Sisa

UD. SUMBER REJEKI

KARTU STOCK BAHAN BAKU

No Tanggal Terima dari Masuk Keluar Sisa

UD. SUMBER REJEKI

KARTU STOCK PENOLONG

No Tanggal Terima dari Masuk Keluar Sisa

UD. SUMBER REJEKI

RENCANA PRODUKSI DAN KEBUTUHAN

Tgl Jenis Produksi Uraian Jumlah Rencana Produksi

UD. SUMBER REJEKI

RENCANA PRODUKSI DAN KEBUTUHAN

Tgl Jenis Produksi Uraian Jumlah Rencana Produksi

Anda mungkin juga menyukai