PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

(DPMPTSP)
Jl. Mayjend. Sungkono Km.2, Telp/Fax (0281) 891235, Purbalingga 53371
Website : dpmptsp.purbalinggakab.go.id, email: dpmptsp@purbalinggakab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

Nomor :503/DPMPTSP/02/SIPB/209/VII/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan serta Surat Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Purbalingga
Nomor: 197/Bidan/VII/2022, yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purbalingga, memberikan izin praktik
kepada :

Nama : Annisa Fikahati Triyanto, A.Md.Keb

Tempat tanggal lahir : Banyumas, 24 November 1994
Alamat : Dk. Sumur Lor RT 02 RW 02, Ambalkumolo, Kecamatan
Buluspesantren, Kab. Kebumen
No STR : 14 02 5 2 2 22 - 4213618
No KTP : 3302116411940001

Untuk bekerja sebagai Bidan di RSU PKU Muhammadiyah Purbalingga, Jl.Kolonel Sugiri
Desa Gandasuli, Kecamatan Bobotsari, Kabupaten Purbalingga.
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal 24 November 2027.

Dikeluarkan di : Purbalingga
Pada tanggal : 11 Juli 2022
Ditandatangani Secara Elektronik oleh:

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Purbalingga

ATO SUSANTO, A.P., M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19740706 199311 1 001

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Jaringan Informasi dan Komunikasi (BJIK) Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi (BPPT)

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga;
3. Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Purbalingga;dan
4. Pertinggal.