PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jl. WR Supratman Kel. Bentiring Permai Kec. Muara Bangkahulu
Telp. (0736) 349731 Fax. (0736) 349731 email : dpmptspkotabkl@gmail.com

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

NOMOR : 440/200516686/SIPP/DPMPTSP/V/2020

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 Tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan dan Rekomendasi Tim Teknis Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Bengkulu
Nomor 440/295/LHP.SIPP/D.Kes/2020 Tanggal 27 Mei 2020, yang bertanda tangan di bawah
ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Bengkulu
memberikan Izin Praktik Perawat kepada

MEYDI NUGROHO

Tempat / tanggal lahir : Trikoyo, 26 Mei 1984

Alamat : Jl.DP.Negara Perumahan Betungan Indah Lestari
No.18 RT.29/RW.01
Nomor STR : 09 01 7 1 1 16-1136687
Masa Berlaku STR : 26 Mei 2021
Untuk berpraktik/kerja sebagai : PERAWAT
Jenis sarana - sarana ke 1 : Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi
Bengkulu
Alamat praktik : Jl. Bhakti Husada, Rt/rw Rt. 001 / , Linkar Barat,
Gading Cempaka, Kota Bengkulu
Masa berlaku izin : 26 Mei 2021

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan pekerjaan / praktik kesehatan di sarana pelayanan kesehatan harus selalu

mengikuti paradigma pelayanan kesehatan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Surat izin ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan ayat 1 di atas dan pekerjaan kesehatan
dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin.

Dikeluarkan di : Kota Bengkulu

Pada Tanggal : 28 Mei 2020

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai
Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.