PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. Veteran No.72, Kepuharjo, Kec. Lumajang, Kabupaten Lumajang, Jawa Timur
67316 Telp : (0334) 889882 Fax. (0334) 889883
E-mail : dpm.ptsp@lumajangkab.go.id
LUMAJANG – 67312

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM (SIP-DU)

NO. 503/701.1.1/427.59/SIPDU-3508/V/2023

Dasar : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011

Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pendelegasian
Kewenangan Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Pelayanan Perizinan dan Non
Perizinan Lainnya kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 86
Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Pendelegasian Kewenangan Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Pelayanan
Perizinan dan Non Perizinan Lainnya kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu;

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lumajang memberikan izin praktik Dokter pada :

dr. IKA RUSTINA

a. Tempat, Tanggal Lahir : MALANG, 18-08-1983
Alamat : DUSUN TULUSREJO I RT 011 RW 002
Desa/Kelurahan : TEMPEH LOR
Kecamatan : TEMPEH
Kabupaten : LUMAJANG
b. Tempat Praktik : UPT. PUSKESMAS TEMPEH
Alamat Tempat Praktik : JALAN IR. SOEKARNO HATTA NO 12
Desa/Kelurahan : TEMPEH TENGAH
Kecamatan : TEMPEH
Kabupaten : LUMAJANG
c. Nomor STR : 3521100423099915
d. Masa Berlaku STR : 18-08-2028
e. Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 78/REKOM/IDI-LMJ/III/2023
f. Nomor Rekomendasi Dinas Kesehatan, : 93.1/Rekom Izin Praktik Dokter Umum-35.08/IV/2023
Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana
g. Praktik yang ke : 1
h. SIP-DU berlaku sampai dengan : 18 Agustus 2028

Dikeluarkan di : Lumajang
Pada Tanggal : 02 Mei 2023

An. BUPATI LUMAJANG

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN LUMAJANG

Tembusan :
Yth : Sdr. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Lumajang
Catatan :
Pengajuan perpanjangan izin dapat dilakukan paling lambat 1 (satu) bulan sebelum masa berlaku habis

UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh BSrE