PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
JL. KYAI JEBAT NO. 29 DEMAK KODEPOS 59511
TELP (0291) 681011 FAX (0291) 681644
Email : dpmptsp@demakkab.go.id website : perizinan.demakkab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI (SIPTGz)

Nomor : 503.71/OL-02713/VII/2023

Berdasarkan :
1. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik
Tenaga Gizi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Bupati Demak Nomor 22 Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Demak
Nomor 5 Tahun 2022 tentang Pendelegasian Pelimpahan Kewenangan Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko, Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha dan Perizinan Non Berusaha Kepada
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Demak.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Demak memberikan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) kepada :

SARIFATUL LAILATIN ALIYAH, A.Md.Gz

Tempat / Tanggal Lahir : Demak, 08 April 2001

Alamat Rumah : Dombo Perbalan RT 003 RW 004 Desa Dombo
Kecamatan Sayung Kabupaten Demak
Nomor STRTGz : 14 09 5 2 1 23-4602070
Nomor Surat Rekomendasi Persagi : 161/PERSAGI/VII/2023

Untuk menjalankan pekerjaan sebagai Tenaga Ahli Gizi di Puskesmas Kebonagung Demak, Jl.
Semarang - Purwodadi KM. 37 Kecamatan Kebonagung Kabupaten Demak.

Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) ke 1 ( Satu ) ini berlaku sampai dengan tanggal :
08 April 2028

Dikeluarkan di Demak
Pada Tanggal 27 Juli 2023

Ditandatangani secara elektronik oleh:

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN DEMAK

Drs. UMAR SURYA SUKSMANA, M.Kom

NIP. 19710602 199203 1 005
TEMBUSAN Kepada Yth. :
1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia;
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah;
3. Ketua DPC Persagi Kabupaten Demak;
4. Puskesmas Kebonagung Demak
5. Arsip.

1. Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE,
sesuai dengan Undang-undang Nomor 11 Tahun 2008;
2. Dokumen ini diterbitkan melalui sistem Si-Invest atas dasar data dari pemohon (Pelaku Usaha). Kebenaran dan
keabsahan atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan apabila ada indikasi tindak pidana pemalsuan data yang
tersimpan dalam sistem Si-Invest menjadi tanggung jawab pemohon (Pelaku Usaha) sepenuhnya.