PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU

Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Pasuruan
Jl. Raya Raci Km. 9 Telp. (0343) 4505657, Fax (0343) 4505639
P A S U R U A N 67153

Surat Izin Praktik Perawat

Nomor : 503/015/SIP-P/X/424.086/2021

Berdasarkan :

1. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 63 Tahun 2020 tentang Pendelegasian Wewenang

Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal
2. Peraturan Perundang – undangan sesuai dengan perizinan;
3. Surat Rekomendasi Teknis DINAS KESEHATAN Kabupaten Pasuruan Nomor : SIK-P / 386 /
424 .072 / 2021 Tanggal 25 Oktober 2021.

Memberikan Izin Praktik Kepada :

novika kurniati

Tempat/Tanggal Lahir : Malang / 26 November 1984

Nama Sarana : Klinik Mitra 125
Alamat Sarana : Jalan raya Prigen No 195
Hari Buka : Senin-Sabtu Pagi dan Sore
Jam Buka : Pagi :08.00-11.00 , Sore : 17.00-19.00
Nomor STR : 16 01 7 2 1 18-1592888

Masa Berlaku : 26 November 2023

Pasuruan, 25 Oktober 2021

Ditandatangani secara elektronik oleh :

KEPALA DINAS PENANAMAN

MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU KABUPATEN PASURUAN
EDDY SUPRIYANTO
NIP. 196512201993031007

Catatan :
 UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1.
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://pasuruankab.go.id, kode: 118102021150003