UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KELURAHAN KOTA BAMBU SELATAN

IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIP)

( DI FASILITAS KESEHATAN )

NOMOR 101/B.16a/31.73.07.1006.20.SPU-1/4/TM.09.74/e/2023

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat dan Peraturan Gubernur Nomor 47
Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan Kota Bambu Selatan memberikan Surat Izin Perawat kepada :

RICKY ERVINDO, S.Tr. Kep, Ns

Tempat / Tanggal Lahir : SINGKAWANG / 18 SEPTEMBER 1993

Alamat Rumah : Tanjung Batu Harapan RT/RW: 002/001, SEDAU, SINGKAWANG SELATAN, KOTA SINGKAWANG, KALIMANTAN
BARAT, KODE POS 79163
Nomor STR : 120171222-4466251

Untuk bekerja sebagai Perawat di:

Nama Tempat Praktik : RS Kanker Dharmais
Alamat : JL. LET. JEND. S.PARMAN, KAV.84-86 RT/RW: 004/009, Kota Bambu Selatan, Palmerah, Kota Jakarta Barat, DKI
Jakarta, Kode Pos 11420
Waktu Praktik : Hari Praktik : Senin s.d. Jum'at Jam Praktik : 7:30 S/D 16:00 WIB

Surat Izin Praktik (SIP) ini berlaku sampai dengan tanggal 18 September 2027 (sesuai pemberlakuan STR)

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 06 April 2023

KEPALA UNIT PENGELOLA PENANAMAN

MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KELURAHAN KOTA BAMBU SELATAN

HUSNAINI SANJAYA
NIP. 198605112010012027

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

*) Sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi.

*Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data.
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)