UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KELURAHAN RAWASARI

IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM

(Di Fasilitas Kesehatan)

NOMOR 10/B.15a/31.71.05.1003.1.SPU-1/4/TM.09.74/e/2023

Berdasarkan Undang-Undang RI No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, serta Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu KELURAHAN RAWASARI
memberikan Izin Praktik kepada:

dr. FEBRIA FITRI SIREGAR

Tempat / Tanggal Lahir : MEDAN / 22 Februari 1964

Alamat Rumah : CIPINANG LATIHAN RT 013 RW 014 KELURAHAN CIPINANG BESAR UTARA KECAMATAN JATINEGARA
RT/RW:013/014, CIPINANG BESAR UTARA, JATINEGARA, KOTA JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA KODEPOS:
13410

Untuk Praktik Sebagai : DOKTER UMUM

Nama Fasilitas Kesehatan : Klinik Pratama Rutan Klas I
Alamat Fasilitas Kesehatan : JL. PERCETAKAN NEGARA NO.88, RT.12/RW.4, RAWASARI, KEC. CEMP. PUTIH, KOTA JAKARTA PUSAT,
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA 10570 RT/RW 012 / 004, RAWASARI, CEMPAKA PUTIH, KOTA JAKARTA
PUSAT, DKI JAKARTA KODEPOS: 10570
Nomor STR : 3121100421052932
Masa Berlaku STR : 22 Februari 2027
Nomor Rekomendasi OP : 01.01.0.21.000502/39753/02.2027

Surat Izin Praktik DOKTER UMUM ini berlaku sampai dengan tanggal 22 Februari 2027(sesuai pemberlakuan STR)dengan kewenangan klinis sesuai
dengan kompetensinya *)

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 23 Juni 2023

KEPALA UNIT PENGELOLA PENANAMAN

MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KELURAHAN RAWASARI

MUHAMAD NURYANTO
NIP. 197304291997031004

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;
2. Kepala Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat
3. Arsip

*Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

*) Sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi.

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data.
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)