UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KELURAHAN PENJARINGAN

IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIP)

( DI FASILITAS KESEHATAN )

NOMOR 73/B.16/31.72.01.1001.02.005.S.2.b/4/-1.779.3/e/2022

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat dan Peraturan Gubernur Nomor 47
Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan Penjaringan memberikan Surat Izin Perawat kepada :

NOVITA TIOMINA DAMANIK, A.Md.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : PEMATANG SIANTAR / 30 NOVEMBER 1990

Alamat Rumah : ALAMANDA REGENCY BLOK M.4 NO.3 RT/RW: 005/027, KARANGSATRIA, TAMBUN UTARA, KABUPATEN
BEKASI, JAWA BARAT, KODE POS 17510
Nomor STR : 120152221-4021278

Untuk bekerja sebagai Perawat di:

Nama Tempat Praktik : RS Akademik Atma Jaya
Alamat : Jl. Pluit Raya No.2 RT/RW: 21/08, Penjaringan, Penjaringan, Kota Jakarta Utara, DKI Jakarta, Kode Pos 14440
Waktu Praktik : Hari Praktik : Senin-Sabtu Jam Praktik : 7:00 S/D 14:30 WIB

Surat Izin Praktik (SIP) ini berlaku sampai dengan tanggal 30 November 2026 (sesuai pemberlakuan STR)

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 28 Juni 2022

KEPALA UNIT PENGELOLA PENANAMAN

MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KELURAHAN PENJARINGAN

MUHAMMAD BUDIMAN
NIP. 198606252010011014

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

*) Sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi.

*Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data.
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)