PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Jend. Soedirman No. 540 Telp (0281) 627965, 624521
Fax 624521 Purwokerto 53111

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

NOMOR : 0319.1/BMS/SIPP/B/IX/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan, yang bertanda
tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Banyumas memberikan izin praktik kepada :

ASRI SAFRELIA, AMK

Tempat, Tanggal Lahir : Purwokerto, 26 Oktober 1987
Alamat : Desa Dukuhwaluh RT 003 RW 009 Kec. Kembaran Kab.
Banyumas Prov. Jawa Tengah
Nomor STR : 14 01 5 2 1 21-4089767
Masa berlaku STR sampai : 26 Oktober 2026
Nomor Rekomendasi OP : 1026/DPD.PPNI/R.SIPP/K.S/IX/2022
Nomor KTP : 3302206610870001
Untuk melakukan Praktik
Perawat di : LABORATORIUM KLINIK MEDICO LABORA
Alamat : Jl. Merdeka No. 30 Kel. Kranji Kec. Purwokerto Timur Kab.
Banyumas
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal 26 Oktober 2026.

Purwokerto, 20 September 2022

a.n. BUPATI BANYUMAS
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN BANYUMAS

Ditandatangani Secara
Elektronik Oleh :

AMRIN MA'RUF,S.Sos,M.Si
NIP. 19720530 199203 1 006
Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas;
3. Organisasi Profesi (Ketua DPD PPNI Kabupaten Banyumas);
4. Arsip (DPMPTSP Kabupaten Banyumas).

Catatan:

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)