UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

JAKARTA PUSAT

SURAT IZIN PRAKTEK

NOMOR 36/B.15A/31.71.07.1002.05.003.S.2/2/-1.779.3/e/2022

Berdasarkan Undang-Undang RI No.36 Tahun 2014 tentang Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun 2011 tentang
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Program
Internsip Dokter dan Dokter Gigi Indonesia, dan Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Unit Pelaksana Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Administrasi Jakarta Pusat memberikan Izin Praktik kepada :

dr PINTA ANASTASIA

Tempat / Tanggal Lahir : JAKARTA / 01 November 1989

Alamat Rumah : JL MENTENG II NO. 12A RT/RW:013/07, TANJUNG DUREN UTARA, GROGOL PETAMBURAN, KOTA
JAKARTA BARAT, DKI JAKARTA KODEPOS: 11470
Untuk Praktik Sebagai : DOKTER UMUM INTERNSHIP
Nama dan Alamat : 1. RS AL DR MINTOHARJO
Fasilitas Kesehatan JL. BENDUNGAN HILIR NO. 17 RT 004 RW 003, BENDUNGAN HILIR, TANAH ABANG, KOTA JAKARTA
PUSAT, DKI JAKARTA KODE POS 10120
2. PUSKESMAS KELURAHAN KRAMAT
JL. KRAMAT SENTIONG NO. 33 RT 010 RW 007, KRAMAT, SENEN, KOTA JAKARTA PUSAT, DKI
JAKARTA KODE POS 11470
Nomor STR : 3121100121248587
Masa Berlaku STR : Selama Masa Internsip (sesuai dengan STR)
Nomor Rekomendasi IDI : 1. 024/IDIWIL/JKT/III/2017
2. 024/IDIWIL/JKT/III/2017

Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internsip ini berlaku di seluruh wilayah Provinsi DKI Jakarta selama melaksanakan periode program internsip
sesuai dengan Surat Tugas dari Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Badan Pengembangan dan Pemberdayaan
Sumber Daya Manusia Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor dengan kewenangan klinis sesuai dengan
kompetensinya *).

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 25 Juli 2022

KEPALA UNIT PENGELOLA PENANAMAN

MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

M. Subhan R
NIP. 197311291993031002

Tembusan:
1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia;
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

*Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

*) Sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi.

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data.
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)