NJBD

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU

PINTU PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
NOMOR: 1639/AH/31/1/-
071.562/e/2020 TENTANG
SURAT IZIN KELUAR/MASUK PROVINSI DKI JAKARTA
DENGAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

Menimbang : 1 Surat Keterangan Bekerja PT PEGADAIAN (PERSERO) Nomor 1397/00027.02/2020 Tanggal 18 Mei 2020
2 Surat Tugas/undangan PT PEGADAIAN (PERSERO) Nomor 1435/ST-00027.02/2020 Tanggal 22 Mei 2020
3 Surat Rujukan Rs RS PERMATA CIREBON Nomor 035/RSPC/KET/SATGAS/2020 Tanggal 28 Mei 2020
4 Surat Keterangan Kelurahan KUWU DESA KARANGSEMBUNG Nomor 479/303-DESA/V/2020 Tanggal 28 Mei 2020
5 Surat Jaminan Tempat Kerja PT PEGADAIAN (PERSERO) Nomor 1444/00027.02/2020 Tanggal 26 Mei 2020

Mengingat : 1. Peraturan Gubernur Nomor 33 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB) dalam Penanganan COVID 19 di
Provinsi DKI Jakarta;
2. Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2020 tentang Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid 19);
3. Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 380 Tahun 2020 tentang Pemberlakuan Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar
dalam Penanganan Corona Virus disease (COVID 19) di Provinsi DKI Jakarta.

Memutuskan

Kepada
Nama Lengkap : AYU MINNATUL ILAH
NIK : 3174084109890003
Tempat / Tanggal Lahir : CIREBON, 01 September
1989 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN BUMN
Alamat : JL. SILIWANGI NO.113 BLOK PAHING KARANGSEMBUNG, KARANGSEMBUNG, KABUPATEN
CIREBON, JAWA BARAT RT 001 RW 004 KODE POS 45186
Tanggungan Bepergian : 0
Nama Penjamin : WAHID ABDI
Alamat Penjamin : JL. K.H ACH FAQIH NO.211 PANGERANAN, BANGKALAN, KABUPATEN BANGKALAN, JAWA TIMUR RT
001 RW 002 KODEPOS 59112
No. Telp/ HP Penjamin : 081330084784
Alamat Asal : JL. SILIWANGI NO.113 BLOK PAHING KARANGSEMBUNG, KARANGSEMBUNG, KABUPATEN
CIREBON, JAWA BARAT
Alamat Tujuan : KANTOR PUSAT PT PEGADAIAN PERSERO JL. KRAMAT RAYA KENARI, SENEN, KOTA JAKARTA PUSAT,
DKI JAKARTA
Alasan Keluar/Masuk : DINAS 11 SEKTOR RESMI/PEMERINTAH
Jenis Permohonan : Perjalanan Berulang Sampai Masa Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi DKI
Jakarta Selesai
Izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya;

Dikeluarkan di : JAKARTA
Pada tanggal : 30 Mei 2020

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta

BENNI AGUSCANDRA
NIP. 196908081997031004

• Pemilik SIKM tetap mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku di daerah

tujuan Tembusan :
1. Sekretaris Daerah Provinsi DKI Jakarta;
2. Inspektur Provinsi DKI Jakarta;
3. Asisten Pemerintahan Sekda Provinsi DKI Jakarta;
4. Asisten Perekonomian dan Keuangan Sekda Provinsi DKI Jakarta;
5. Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Provinsi DKI Jakarta;
6. Kepala Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan Energi Provinsi DKI Jakarta;
7. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi DKI Jakarta;
8. Kepala Biro Perekonomian Dan Keuangan Setda Provinsi DKI Jakarta;
9. Kepala Biro Pemerintahan Setda Provinsi DKI Jakarta;
10. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Provinsi DKI Jakarta; dan
11. Kepala Dinas Perhubungan Provinsi DKI Jakarta;

Hal 1 dari 2
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN
Scan QR Code yang Ada pada Izin Ini untuk Memeriksa Keaslian Data
 *Perizinan Ini Tidak Dipungut Biaya / Gratis
dan Apabila Ada Pemungutan Biaya Dapat Melaporkan Melalui
Nomor Call Center 1500164 / (021)1500164 (Non Telkomsel)