NJBD

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
NOMOR: 40999/AH/31/1/-071.562/e/2020
TENTANG
SURAT IZIN KELUAR/MASUK PROVINSI DKI JAKARTA
DENGAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

Menimbang :1 Surat Keterangan Bekerja FK UNTAR Nomor 087/S.KET/FK-UNTAR/V/2020 Tanggal 11 Juni 2020
2 Surat Pernyataan Sehat RS ARSANI Nomor 451/S.KET/KES/2020 Tanggal 15 Juni 2020
3 Surat Keterangan Domisili Rt/rw PEMDES KARYA MAKMUR Nomor 145/183/19.01.05.2006.2020 Tanggal 15 Juni 2020
4 Surat Keterangan Kelurahan PEMDES KARYA MAKMUR Nomor 145/182/19.01.05.2006/2020 Tanggal 15 Juni 2020

Mengingat : 1. Peraturan Gubernur Nomor 33 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB) dalam Penanganan COVID 19 di
Provinsi DKI Jakarta;
2. Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2020 tentang Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid 19);
3. Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 380 Tahun 2020 tentang Pemberlakuan Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar
dalam Penanganan Corona Virus disease (COVID 19) di Provinsi DKI Jakarta.

Memutuskan

Kepada
Nama Lengkap : ADE KURNIAWAN
NIK/KITAP/KITAS : 1901052606940001
Tempat / Tanggal Lahir : SUNGAILIAT, 26 Juni 1994
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : DOKTER
Alamat : JL.BATIN TIKAL NO.92 KARYA MAKMUR, PEMALI, KABUPATEN BANGKA, KEPULAUAN BANGKA
BELITUNG RT 009 RW 03 KODE POS 33255
Tanggungan Bepergian : 0
Nama Penjamin : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
Alamat Penjamin : JL.LETJEN.S.PARMAN NO.1 GROGOL, GROGOL PETAMBURAN, KOTA JAKARTA BARAT, DKI JAKARTA
No.Telp/Hp Penjamin : 021 5671781
Alamat Asal : JL. BATIN TIKAL NO.92 KARYA MAKMUR, PEMALI, KABUPATEN BANGKA, KEPULAUAN BANGKA
BELITUNG
Alamat Tujuan : JALAN LETJEN S.PARMAN NO.1 GROGOL, GROGOL PETAMBURAN, KOTA JAKARTA BARAT, DKI JAKARTA
Alasan Keluar/Masuk : DINAS 11 SEKTOR RESMI/PEMERINTAH
Jenis Permohonan : Perjalanan Berulang Sampai Masa Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi DKI Jakarta
Selesai
Izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya;

Dikeluarkan di : JAKARTA
Pada tanggal : 15 Juni 2020

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta

BENNI AGUSCANDRA
NIP. 196908081997031004

• Pemilik SIKM tetap mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku di daerah tujuan

Tembusan :
1. Sekretaris Daerah Provinsi DKI Jakarta;
2. Inspektur Provinsi DKI Jakarta;
3. Asisten Pemerintahan Sekda Provinsi DKI Jakarta;
4. Asisten Perekonomian dan Keuangan Sekda Provinsi DKI Jakarta;
5. Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Provinsi DKI Jakarta;
6. Kepala Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan Energi Provinsi DKI Jakarta;
7. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi DKI Jakarta;
8. Kepala Biro Perekonomian Dan Keuangan Setda Provinsi DKI Jakarta;
9. Kepala Biro Pemerintahan Setda Provinsi DKI Jakarta;
10. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Provinsi DKI Jakarta; dan
11. Kepala Dinas Perhubungan Provinsi DKI Jakarta;

*Perizinan Ini Tidak Dipungut Biaya / Gratis dan

Apabila Ada Pemungutan Biaya Dapat Melaporkan Melalui Nomor
Call Center 1500164 / (021)1500164 (Non Telkomsel)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN
Scan QR Code yang Ada pada Izin Ini untuk Memeriksa Keaslian Data
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)