(Lampiran I)

Lampiran surat pengusulan nomor

(Nomor Surat Kakwarcab)

Nomor urut pengusulan

(Nomor Urut dalam Berita Acara)

PENGUSULAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

Jenis Tanda penghargaan

1 Nama lengkap APARUDDIN

2 Jenis Kelamin LAKI-LAKI

3 Tempat dan tanggal lahir JAKARTA, 08 NOVEMBER 1983

4 Jabatan dalam kepramukaan STAFF KWARRAN DUREN SAWIT

5 Jabatan pokok di luar GP GURU MAPEL

6 Tanggal Dikukuhkan sebagai orang dewasa 11 JANUARI 2010

7 Kebangsaan INDONESIA

8 Agama ISLAM

9 Golongan darah O

10 Nama Suami/ Istri CHURIYAH,S.Pd.I

JL. RAYA PENGGILINGAN RT 011/07

11 Alamat
KEL, PENGGILINGAN, KEC, CAKUNG JAKARTA TIMUR

12 Pendidikan
a. Umum

Jenjang Nama Institusi Lulus Tahun

SD MI ATTAHIRIYAH ASSYAIRIYAH VI 1996

SMP MTs ATTAHIRIYAH ASSYAIRIYAH VI 1998

SMA SMA SWADAYA JAKARTA 2002

Diploma/ Sarjana UNIVERSITAS BHAYANGKARA JAKARTA 2008

b. Kepramukaan

No Nama Pelatihan Kwartir Tahun

1 KMD CABANG JAKARTA TIMUR 2010

2 KML DAERAH DKI JAKARTA 2019

220214 Panduan TPGP 2022-rev.5.doc

Halaman 1 dari 3
13 Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan (diisi sesuai persyaratan Jukran, antara lain dengan
karya, bakti dan dukungan selama masa baktinya) :

No Uraian Keterangan

14 Riwayat jabatan dalam kepramukaan

Dari tahun
No Jabatan Gudep/ Kwartir
s.d tahun

GUDEP 07.333
1 PEMBINA GUDEP 2010 - 2023
MI AZZIYADAH

2 STAFF KWARRAN KWARAN DUREN SAWIT 2022 - 2025

3 KOORDINATOR GUDEP KWARRAN DUREN SAWIT 2022 - 2025

15 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi keteladanan (diisi oleh Dewan Kehormatan dan dapat disampaikan di
kertas lain) :

16 Tanda penghargaan/ kehormatan dari Gerakan Pramuka dan luar Gerakan Pramuka yang telah dimiliki:

No Jenis/macam Dari Tgl Penerimaan Keterangan

17 Keterangan lain yang perlu diberikan (antara lain: aktivitas dalam kepanitiaan/ penyelenggaraan kegiatan, Purna Dewan Kerja atau Purna
Bakti Andalan Kwartir serta Tokoh Masyarakat):

220214 Panduan TPGP 2022-rev.5.doc

Halaman 2 dari 3
 Jakarta, 02 Maret 2023
Ketua Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Jakarta Timur
Kwarcab Jakarta Timur Ketua,

…………………………………
…………………………………………………

220214 Panduan TPGP 2022-rev.5.doc

Halaman 3 dari 3