Model : 06/Min

Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran surat usul nomor : /14.01-A

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Nama Penghargaan berupa Lencana Karya Bakti

2 Nama Lengkap Suryadi

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir Singkawang, 26 Oktober 1992
4 Jabatan dalam kepramukaan Sekretaris 2 Kwartir Cabang Sambas
5 Jabatan pokok di luar kepramukaan
Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai anggota
6
Gerakan Pramuka
7 Bangsa Indonesia
8 Agama Islam
9 Golongan Darah O
10 Nama Istri
11 Alamat lengkap

12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD Sejangkung 2003
2 SMP Pemangkat 2006
3 SMA Pemangkat 2009
4 S1 Pontianak 2013
5 S2
6 S3
7
8
9

12 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

1 KMD Sambas 2008
2 KML Tebas 2009
3 KPD
4 KPL
5
6
7
8
9

13 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda Penghargaan yang diusulkan
1 Melaksanakan kegiatan Penanggulangan Bencana berupa perawatan bagi pasien
Covid-19 selama 14 hari kegiatan berlangsung sampai sekarang di RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
14 Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan
NO. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1 Sekretaris 2 Kwartir Cabang 2017 Sambas
2
3
4
5
6
7
8
9

15 Uraian perbuatan, perihal, dan tindakan yang patut menjadi keteladanan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Tanda Penghargaan / Kehormatan yang dimiliki

16
( dari Gerakan Pramuka dan dari luar Gerakan Pramuka )
NO. Jenis/macam dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Sambas, 15 Januari 2021

Pengusul,
Ketua Kwartir Cabang

H.SUDARTO, E.P, S.Pd.SD