BERKAS USULAN

PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA BARAT
TAHUN 2022

ATAS NAMA : DICKY FAKHRIZAL, S.PD.

BERUPA : LENCANA PANCA WARSA II (DUA)

KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA CILAWU

Sekretariat : Jalan Raya Garut-Tasikmalaya KM 7 Kode Pos 44181
Email: Kwarrancilawu@gmail.com
 FORMULIR PENGAJUAN
TANDA PENGHARGAAN PANCA WARSA 2

Garut, 11 Maret 2022

Kepada yang terhormat,

1. Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Cilawu
2. Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Garut
3. Ketua Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat

di

Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : DICKY FAKHRIZAL, S.Pd.

2 Tempat, tanggal lahir : Garut, 12 Desember 1981
3 Alamat : Kp. Munjul Tengah RT 01 RW 06
Desa Mangkurayat Kec. Cilawu
Kabupaten Garut
Untuk mengusulkan Pemberian Tanda Penghargaan bagi Orang Desawa Gerakan
Pramuka berupa PANCA WARSA 2 (dua) melalui Kwartir Ranting Gerakan Pramuka
Cilawu dan atau di Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Garut, Kwartir
Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat .
Bersama ini kami kami lampirkan formulir pendaftaran, disertai kesanggupan kami
untuk memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam Gerakan Pramuka.
Atas kerjasama dan kesedian menerima anak kami, diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pengusul,

DICKY FAKHRIZAL, S.Pd.

 KATA PENGANTAR

Puji syukur Penyusun panjatkan ke Hadirat Allah SWT, yang telah

melimpahkan karunia, taufik, hidayah, serta inayah-Nya sehingga Penyusun yang
diberikan kemudahan untuk dapat menyelesaikan Laporan Portofolio yang berisi
tentang dokumen kelengkapan guna memenuhi syarat untuk mendapatkan
penghargaan untuk Orang Dewasa berupa Pancawarsa II.

Dalam dokumen Portofolio ini pula penyusun melanpirkan ijazah Pendidikan

mulai dari dasar sampai dengan terakhir, Piagam penghargaan, Sertifikat-sertipikat
yang telah diikuti, serta SK yang berhubungan dengan kepramukaan atau SK yang
didapat oleh penyusun dari lembaga-lembaga baik pemerintahan keagaman
organisasi kemasyarakatan.

Adapun maksud adari penyusunan portofolio ini adalah untuk melangkapi

persyaratan pengajuan Tanda penghargaan Orang Dewasa (TPOD) berupa Lencana
Pancawarsa II atas dedikasi dan pengabdianya darma bakti penyususn pada
Gerakan Pramuka. Tujuannya adalah memotivasi penyusun dalam meningkatkan
darma baktinya pada Gerakan Pramuka sehingga penyusun dapat senantiasa
mengetahui pengetahuan serta keterampilan dalam mengembangkan Pendidikan
kepramukaan di lingkunganya.

Dalam kesempatan ini pula penyusun menyampaikan Ucapan Terima kasih

dan penghargaan yang datang-tingginya kepada:

1. Yth. Kak dr. Helmi Budiman, Lc., Selaku Ketua Kwarcab Garut atas bantuan dan
bimbingannya;
2. Yth. Kak U. Basuki Eko, SH.MH, Selaku Ketua Harian Kwartir Cabang Garut atas
bantuan dan bimbingannya;
3. Yth. Kak Suryana, S.Pd.,M.Pd, sekertaris Kwarcab Garut atas bantuan dan
bimbingannya.
4. Yth. Kak H. Rusdianto, Kepala Pusdiklatcab Kandaga Sinatria Kwarcab Garut atas
bantuan dan bimbingannya;
5. Yth. Kak Ade Manadin, S.Pd., M.M.Pd., Waka Binawasa Kwarcab Garut atas
Bantuan dan Bimbingannya;
6. Yth. Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Garut, atas
dukungannya
7. Yth. Para Andalan dan Pelatih Kandaga Sinatria Kwarcab Garut atas bantuan dan
dukungannya
8. Yth. Dra. Mekarwati, M.Si selaku Camat Cilawu serta Ketua Mabiran Cilawu
beserta jajarannya atas bimbingannya serta motivasinya.
9. Yth. Dewan Kehormatan Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Cilawu atas bantuan
dan dukungannya
10. Para Andalan di Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Cilawu atas bantuan dan
dukungannya
11. Yth. Mabigus di SDN 1 Mangkurayat Cilawu atas bantuan dan dukungannya
12. Sahabat dan teman pembina di SDN 1 Mangkurayat Cilawu atas dukungan serta
motivasinya.
13. Semua pihak yang tidak dapet penyusun sebutkan satu persastu, atas
bantuannya

Ada pepatah yang menyebutkan "Jangan menunggu waktu yang tepat untuk
melakukan sesuatu, karena waktu tidak akan pernah tepat Bagi mereka yang
menunggu". Semoga waktu ini adalah waktu yang tepat bagi penyusun untuk
melakukan perubahan Permohonan maaf juga penyusun sampaikan karena dalam
penyusunan Portofolio ini pasti banyak sekali kekurangan dan kesalan. Kritik dan
saran demi kesempurnaan portofolio ini penyusun nantikan, semoga alloh SWT
meridoinya Amin yarobal alamin. Demikian Penyusunan Portofolio ini saya, tidak
lupa saya ucapan terimakasih atas serta apresiasinya, semoga penyusunan
portofolio ini dapat menjadi pertimbangan yang terkait untuk mengabulkan saran
Penyusun.

Garut, 11 Maret 2022

Penyusun
 Model : 06/Min/TPOD
Nomor Urut yang diusulkan :
Lampiran Surat Nomor :
USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA
BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA

1. Tanda Penghargaan berupa : Lencana Panca Warsa 2

2. Nama Lengkap : DICKY FAKHRIZAL, S.PD. Laki-laki

3. Tempat, tanggal lahir : Garut, 12 Desember 1981
Jabatan dalam Kepramukaan : a. Bidang Giatop Kwarran Cilawu Garut
4. b. Pembantu Pembina Gudep SDN 1
Mangkurayat
5. Jabatan di luar Gerakan Pramuka : Staff Pengajar SDN 1 Mangkurayat Cilawu
Tanggal diangkat/dikukuhkan :
6. sebagai anggota Gerakan 1997
Pramuka
7. Bangsa : Indonesia
8. Golongan Darah : O
9. Agama : Islam
10. Nama Istri / Suami : Rita Dwi Farwiyanti, S.Pd.
11. Alamat Lengkap : Kp. Munjul Tengah RT 01 RW 06
Desa Mangkurayat Kecamatan Cilawu
Kabupaten Garut Kode Pos 44181

12.a Pendidikan Umum Tempat Tahun

1. SD SDN 1 Salakuray – Bayongbong 1994
2. SMP/MTs SLTP Negeri 1 Bayongbong 1997
3. SMA/SMK/MA SMUN 2 Tarogong 2000
STKIP – Garut 2004
4. PT (SI)
STAI SABILI – Bandung 2016

Pendidikan
12.b Tempat Tahun Keterangan
Kepramukaan
Perkebunan The Dayeuh
1. KMD 2011 Kwarcab Garut
Manggung – Cilawu

13. Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1. Daftar riwayat hidup lengkap
2. Riwayat pendidikan umum dan Kepramukaan lengkap
3. SK. Pembina Pramuka dari SDN 1 MANGKURAYAT Cilawu Tahun 2011 – 2012
4. SK. Pembina Pramuka dari SDN 1 MANGKURAYAT Cilawu Tahun 2012 – 2013
5. SK. Pembina Pramuka dari SDN 1 MANGKURAYAT Cilawu Tahun 2013 – 2014
6. SK. Pembina Pramuka dari SDN 1 MANGKURAYAT Cilawu Tahun 2014 – 2015
7. SK. Pembina Pramuka dari SDN 1 MANGKURAYAT Cilawu Tahun 2015 – 2016
8. SK. Pembina Pramuka dari SDN 1 MANGKURAYAT Cilawu Tahun 2016 – 2017
9. SK. Pembina Pramuka dari SDN 1 MANGKURAYAT Cilawu Tahun 2017 – 2018
10. SK. Pembina Pramuka dari SDN 1 MANGKURAYAT Cilawu Tahun 2018 – 2019
11. SK. Pembina Pramuka dari SDN 1 MANGKURAYAT Cilawu Tahun 2019 – 2020
12. SK. Pembina Pramuka dari SDN 1 MANGKURAYAT Cilawu Tahun 2021 – 2022
SK. Pengurus Kwarran Cilawu Bid. Anran Ur Pembinaan Siaga Putra dari Kwarcab Garut,
13.
2018-2023
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
14. Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No Jabatan Masa Bakti Tempat Ket
SDN 1
1. Pembantu Pembina Pramuka 2008 s.d 2014 MANGKURAYAT
Cilawu
SDN 1
2. Pembina Pramuka 2014 s.d sekarang MANGKURAYAT
Cilawu
3. SDN 1
Ketua Gudep 2018 s.d 2021 MANGKURAYAT
Cilawu
4. Pengurus Kwarran 2018 s.d 2021 Kwarran Cilawu
5. Anggota Korp Pelatih Kwarcab Garut 2017 s.d Sekarang Kwartir Cabang Garut
6. Pengurus Pusdiklatcab kandaga
2020 s.d 2025 Kwartir Cabang Garut
Sinatria Kwarcab Garut

15. Uraian perbuatan, prilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan :
1. Dekat dengan peserta didik
2. Senang berinovasi terkait materi dan kegiatan kepramukaan
3. Mampu menggerakkan peserta didik untuk berlatih dan beribadah
Selama 10 tahun sejak yang bersangkutan dikukuhkan selalu bekerja dengan tekun,
4.
rajin dan bertanggung jawab atas tugas yang dibebankannya
Selama 10 tahun sejak yang bersangkutan dikukuhkan selalu memperlihatkan
5. usahanya untuk meningkatkan sikap, pengetahuan dan keterampilan peserta didik
dan prakarsa untuk memajukan dan mengembangkan Gerakan Pramuka
Selama 10 tahun sejak yang bersangkutan dikukuhkan selalu menunjukan usahanya
untuk meningkatkan kualitas pengetahuan, kecakapan, kepemimpinan dan
6.
pengalamannya dalam bidang tugas kewajibannya dan juga dalam bidang
kepramukaan

Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki

16.
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No Jenis/Macam Dari Tgl Penerimaan Ket
1.
2.

Garut, 20 Januari 2022

Pengusul

DICKY FAKHRIZAL, S.Pd.

NTA.09.05.05.159.00002
Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan Ketua Gugus Depan SDN 1
Gugus Depan SDN 1 MANGKURAYAT MANGKURAYAT Cilawu
Cilawu

H. Kohar, S.Pd.I DICKY FAKHRIZAL, S.Pd.

NTA.09.05.05.159.00002

Mengetahui, Ketua Kwartir Ranting Cilawu

Ketua Dewan Kehormatan
 Kwartir Ranting Cilawu

H. Sutiawan Megantara, S.Pd.M.Pd Dede Tatang K, S.Pd.M.M.Pd

NTA. 09.05.05.0170 NTA. 09.05.05.107.000030

Mengetahui,
Mengetahui, Ketua Kwartir Cabang
Dewan Kehormatan Gerakan Pramuka Garut
Kwartir Cabang Garut

dr. Helmi Budiman

...................................................... NTA. 09.05.00.0001
NTA.
 LAMPIRAN

1. Identitas Diri/Data Pribadi

LAMPIRAN

2.Ijazah Pendidikan Formal

 LAMPIRAN

3.Sertifikat/ Ijazah Kepramukaan

 LAMPIRAN

4.Tanda Penghargaan/ kehormatan dari

Gerakan Pramuka dan Luar Gerakan
Pramuka
 LAMPIRAN

5.Sertifikat, Piagam Penghargaan dari

Gerakan Pramuka dan Luar Gerakan
Pramuka
 LAMPIRAN

6.Kumpulan SK Pembina, SK Pengurus dan

Surat Keterangan lainnya
 LAMPIRAN

7. Album/Dokumentasi Kegiatan