Form : Pesdik

Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran Surat Nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana Teladan

2 Nama Lengkap : M.Bhagaskara Alwaly Rangkuti L

3 Tempat, Tgl. Lahir : Cianjur,12 Desember 2000
4 Golongan Keanggotaan : Penegak
Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai : 12 Desember 2017
5
Anggota Gerakan Pramuka
6 Agama : Islam
7 Golongan Darah : -
8 Nama Ayah : Achmad Bahrum Rangkuti S.H.
9 Nama Ibu : Yanti Sri Mulyanti
10 Alamat lengkap : Kp.Kubangsari RT 10/RW 01 Desa Sukasari,Kecamatan
Cilaku,Kabupaten Cianjur

11 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI SDN Jatimanggung 2014
2 SMP/MTs SMPN 2 Sukalarang 2017
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2
6 S3
12 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun Keterangan
1
2
3
4
5
6
13 c. Kursus Keterampilan Tempat Tahun Keterangan
1 Kursus Instruktur Kwarcab Cianjur 2018
2
3
4
5
6
14 Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1 Anggota DKR Cianjur 2015-2020 Kwarran Cianjur
2 Wakil Ketua DKR Cianjur 2015-2020 Kwarran Cianjur
3
4
5
15 Uraian Kenaikan Tingkat SKU dan golongan
No. Golongan Waktu Tempat Keterangan
1 Penegak Bantara 2018 SMAN 2 Cianjur
2 Penegak Laksana 2018 SMAN 2 Cianjur
3
4
5
16 TKK yang dimiliki
No. Jenis Tingkat Tanggal Diterima Keterangan
1
2
3
4
5
 17 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1 Telah menjadi Pramuka Garuda golongan penegak
2
3
4

18 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3
4
5
6
7

Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki

19
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
Pramuka Garuda Gerakan 10 Agustus 2019
1
Pramuka
2
3
4
5
6
7

Cianjur, 2 Februari 2020

Pengusul,

M.BHAGASKARA ALWALY RANGKUTI

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan Ketua Gudep/Kwartir Ranting Cianjur
Gudep/Kwartir Ranting Cianjur

______________________________ _____________________________

Mengetahui :
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Cianjur Ketua Kwartir Cabang Cianjur

______________________________ _____________________________
 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA CIANJUR
TAHUN 2020

ATAS NAMA : M.BHAGASKARA ALWALY R.

BERUPA : LENCANA TELADAN

KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA

CIANJUR

Sekretariat : Jalan Ir.H.Juanda Komplek GGM Panembong,Kec.Cianjur,Kab.Cianjur