Nomor urut yang diusulkan : Model : 06/Min/TPOD

Lampiran Surat Nomor :

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana Pancawarsa I

2 Nama Lengkap : Lela Susilawati P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir : Kuningan, 24 Agustus 1988
4 Jabatan dalam Kepramukaan : Pembina Gugus Depan
5 Jabatan diluar Gerakan Pramuka : Guru SDN 2 Cinagara
Tanggal diangkat/dikukuhkan
6 sebagai Anggota Gerakan : 14 Juli 2014
Pramuka
7 Bangsa : Indonesia
8 Agama : Islam
9 Golongan Darah : A
10 Nama Istri/Suami*) : Wartono
11 Alamat lengkap : Dusun dua RT 08/RW 02
Desa Sindangsari
Kec. Luragung, Kab. Kuningan

12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI SDN 1 CINAGARA 2001
2 SMP/MTs SLTP N 1 LEBAKWANGI 2003
3 SMA/SMK/MA SMAN 1 LEBAKWANGI 2006
4 S1 STAI AL-IHYA KUNINGAN 2012
5 S2
6 S3

12 b. Pendidikan
Tempat Tahun Keterangan
Kepramukaan
1
2 KOL
3 KMD
4 KML
5 KPD
6 KPL

13 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1 Sudah mengabdi terhadap gerakan pramuka sebagai pembina lebih dari 5 tahun
2 SK/Surat Tugas/Sertifikat yang membuktikan sebagai Pembina Pramuka
3 Mendapatkan persetujuan dari Dewan Kehormatan Gerakan Pramuka Kwaran Lebakwangi
4 -
5 -
6 -
14 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1 Pembina Gugus Depan 2014 s.d SDN 2 Cinagara -
Sekarang
2
3
4
5
6

15 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1 Perduli Bencana Alam Longsor di Cigerut – Cipakem
2
3

Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki

16
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6

Lebakwangi, 23 Januari 2021

Pengusul,

Lela Susilawati, S.Pd.I

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep/Kwartir Ranting Lebakwangi Ketua Gudep/Kwartir Ranting Lebakwangi

Amin, S.Pd.SD. Dudiswara, S.Pd.

Mengetahui :
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Kuningan Ketua Kwartir Cabang Kuningan

H. Udi Maksudi, S.Pd, Rana Suparman, S.Sos

 BERITA ACARA
DEWAN KEHORMATAN
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA _________________________

Pada hari ini_______, tanggal____bulan_____________tahun dua ribu sembilan belas, kami Dewan
Kehormatan Kwartir Ranting Gerakan Pramuka _____________________________, berdasarkan
musyawarah dan mufakat menyetujui nama-nama yang tersebut dalam lampiran berita acara ini, untuk
mendapatkan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka.

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dijadikan bahan peritmbangan.

Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting Gerakan Pramuka _______________________

Ketua Sekretaris

Nama _________________ Nama _________________

Anggota Anggota Anggota

Nama _________________ Nama _________________ Nama _________________

 REKOMENDASI
DEWAN KEHORMATAN
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA_____________________

Dewan Kehormatan Kwartir Ranting Gerakan Pramuka____________memberikan rekomendasi kepada :

(nama terlampir)

Agar diusulkan kepada Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat, untuk mendapatkan Tanda
Penghargaan Anggota Dewasa dan Anggota Muda Gerakan Pramuka, dengan rincian sebagai berikut :

1. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa X : _____ Orang

2. Tanda Penghargaan Lencana Melati : _____ Orang
3. Tanda Penghargaan Lencana Darmabakti : _____ Orang
4. Tanda Penghargaan Lencana Wiratama : _____ Orang
5. Tanda Penghargaan Lencana Karyabakti : _____ Orang
6. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa I : _____ Orang
7. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa II : _____ Orang
8. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa III : _____ Orang
9. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IV : _____ Orang
10. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa V : _____ Orang
11. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VI : _____ Orang
12. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VII : _____ Orang
13. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VIII : _____ Orang
14. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IX : _____ Orang

Jumlah : _____ Orang

Demikian rekomendasi ini kami buat, untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

______________,________________2021
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting Gerakan Pramuka ________________________

Nama ________________________
 REKAPITULASI USULAN TANDA PENGHARGAAN
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA ____________________________
TAHUN 2021

TUGAS DAN TANGGUNG

NO NAMA JAWAB DALAM GERAKAN KWARTIR PENGHARGAAN
PRAMUKA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

______________,________________2021
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting Gerakan Pramuka ____________________

Nama ________________________
 DAFTAR USULAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA BARAT

KWARTIR NAMA JABATAN JABATAN TGL/BLN/THN TPOD USULAN

NO KODE TGL. LAHIR MASA BAKTI ACC. TPGP ALAMAT KET.
RANTING LENGKAP PRAMUKA POKOK DIKUKUHKAN TERAKHIR TPGP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11   12 13
1
2
3
4 ..dan seterusnya

Keterangan Pengisian Kolom (Sampel) :

1. Isi dengan Nomor
2. Isi dengan Kode Kwartir
3. Isi dengan Nama Kwartir
4. Isi dengan Nama Lengkap Pengusul
5. Isi dengan Tempat, Tanggal Lahir Pengusul
6. Isi dengan Jabatan Kepramukaan Pengusul
7. Isi dengan Jabatan Pokok di Luar Gerakan Pramuka
8. Isi dengan Tahun Pertama Membina pada Golongan Usia Pembina dan Isikan Tahun Pendidikan Kepramukaan (KMD, KML, KPD, KPL)
9. Isi dengan Masa Bakti
a. (Studi kasus kolom di atas) Pengusul Pembina melalui perhitungan sebagai berikut : 2019 (tahun pengajuan) – 1969 (Tahun memasuki Golongan Usia Anggota
Dewasa) = 51 th (Masa Bakti)
10. Isi dengan Tahun TPOD yang sudah didapatkan selama ini.
11. Isi dengan Jenis TPOD yang akan disusulkan
12. Isi dengan Alamat Pengusul
13. Isi dengan Keterangan sesuai kebutuhan
 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA BARAT
TAHUN 2021

ATAS NAMA : __________________________

BERUPA : LENCANA _________________

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA

KABUPATEN KUNINGAN

Sekretariat : Jalan Bandorasawetan Nomor. 2 Cilimus Kuningan