Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran Surat usul nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Nama Penghargaan Berupa Lencana

2 Nama Lengkap
3 Tempat tanggal lahir
4 Jabatan dalam Kepramukaan
5 Jabatan Pokok di luar Kepramukaan
6 Tanggal diangkat / Dikukuhkan
sebagai anggota Gerakan Pramuka
7 Bangsa
8 Agama
9 Golongan Darah
10 Nama Istri
11 Alamat Lengkap

12. A. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1
2
3
4
5

12. B. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

1
2
3
4
5

13 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda Penghargaan yang diusulkan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 14. Riwayat Jabatan Dalam Kepramukaan
1
2
3
4
5
6
7

15. Uraian perbuatan, perihal, dan tindakan yang patut menjadi keteladanan
1
2
3
4
5
6
7

16. Tanda Penghargaan / Kehormatan yang dimiliki

( dari Gerakan Pramuka dan dari luar Gerakan Pramuka )
No Jenis / Macam dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6

Sumedang, …………………………………2020

Mengetahui
Ketua Dewan Kehormatan Pengusul,
Gudep ……….. Ketua Gudep …..

----------------------------- -------------------------------

Mengetahui
Ketua Dewan Kehormatan Ketua Kwartir Ranting ……
Kwartir Ranting……

----------------------------- -------------------------------