REKAPITULASI USULAN TANDA PENGHARGAAN

GERAKAN PRAMUKA KWARTIR RANTING…….

TAHUN 2021
TUGAS DAN TANGGUNG
NO NAMA JAWAB DALAM GERAKAN KWARTIR PENGHARGAAN
PRAMUKA
1

10

Karawang, ………………………………………..2021
Dewan Kehormatan
Gerakan Pramuka Kwartir Ranting ……………………………..
Ketua,

…………………………………………………………
Nomor Urut yang diusulkan : Form : Pesdik
Lampiran Surat Nomor :

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana Teladan

2 Nama Lengkap : L/P
3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Golongan Keanggotaan :
5 Tanggal :
diangkat/dikukuhkan
sebagai Anggota Gerakan
Pramuka
6 Agama :
7 Golongan Darah :
8 Nama Ayah :
9 Nama Ibu :
10 Alamat Lengkap :

11 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2

11 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

1
2
3
4
5

11 c. Kursus Keterampilan Tempat Tahun

1
2
3
4
5
6
7
8

12 Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan

No Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan

13 Urutan Kenaikan Tingkat SKU dan Golongan

No Golongan Waktu Tempat Keterangan

14 TKK yang dimiliki

No Jenis Tingkat Tanggal Diterima Keterangan
1
2
3
4

15 Syarat yang dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :

1
2
3
4
5

16 Uraian perbuatan, perilaku dan Tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3
4
5
6
7
17 Tanda Penghargaan/kehormatan yang dimiliki
(Dari Gerakan Pramuka dan dari luar Gerakan Pramuka)
No Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

…………………………….., ……………………………. 2021

Pengusul

Nama ………………………………………………………
Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep/Kwartir Ranting……………………… Ketua Gudep/Kwartir Ranting ………………………….

Nama …………………………………………………….. Nama ………………………………………………………………

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang……………………… Ketua Kwartir Cabang ………………………….

Nama …………………………………………………….. Nama ………………………………………………………………

Nomor Urut yang diusulkan : Model : 06/min/TPOD
Lampiran Surat Nomor :

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana ………………………..

2 Nama Lengkap : L/P
3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Jabatan dalam Kepramukaan :
5 Jabatan diluar Gerakan :
Pramuka
6 Tanggal diangkat/dikukuhkan :
sebagai Anggota Gerakan
Pramuka
7 Bangsa :
8 Agama :
9 Golongan Darah :
`10 Nama istri/suami*)
11 Alamat Lengkap :

12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2
6 S3

12 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

1
2 KOL
3 KMD
4 KML
5 KPD
6 KPL

13 Syarat yang dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :

1
2
3
4
5

14 Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan

No Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4

15 Uraian perbuatan, perilaku dan Tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3
4
5
6
7

16 Tanda Penghargaan/kehormatan yang dimiliki

(Dari Gerakan Pramuka dan dari luar Gerakan Pramuka)
No Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

…………………………….., ……………………………. 2021

Pengusul

Nama ………………………………………………………
Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep/Kwartir Ranting……………………… Ketua Gudep/Kwartir Ranting ………………………….

Nama …………………………………………………….. Nama ………………………………………………………………

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang……………………… Ketua Kwartir Cabang ………………………….

Nama …………………………………………………….. Nama ………………………………………………………………