Lampiran I

Model 03/MIN.5/TPOD

Lampiran surat pengusulan nomor

Nomor urut pengusulan

PENGUSULAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN

PRAMUKA BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA
DAN ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

Jenis Tanda penghargaan Lencana …………………………………..

1 Nama lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Tempat dan tanggal lahir
4 Jabatan dalam kepramukaan
5 Jabatan pokok di luar GP
Tanggal Dikukuhkan sebagai
6
orang dewasa
7 Kebangsaan
8 Agama
9 Golongan darah
10 Nama Suami/ Istri
11 Alamat

12 Pendidikan
a. Umum
Jenjang Nama Institusi Lulus Tahun
SD
SMP
SMA
Diploma/ Sarjana
Pasca Sarjana

Panduan TPGP 2024 Halaman 1 dari 16

 b. Kepramukaan
Nama Kurus Kwartir Tahun
Orientasi ............................
Kursus ...............................
KMD
KML
KPD
KPL

13 Riwayat jabatan dalam kepramukaan (Bukan Kepanitiaan)

Dari tahun
Jabatan Gudep/ Kwartir
s.d tahun

14 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi

keteladanan (diisi oleh Dewan Kehormatan dan dapat disampaikan di
kertas lain) :

15 Tanda penghargaan/ kehormatan dari Gerakan Pramuka dan luar Gerakan

Pramuka yang telah dimiliki ):

Tgl
Jenis/macam Dari Keterangan
Penerimaan

Panduan TPGP 2024 Halaman 2 dari 16

 16 Keterangan lain yang perlu diberikan (antara lain: aktivitas dalam
kepanitiaan/ penyelenggaraan kegiatan, Purna Dewan Kerja atau Purna
Bakti Andalan Kwartir serta Tokoh Masyarakat):

Jakarta, April 2024

Ketua Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Jakarta Timur
Kwarcab Jakarta Timur Ketua,

………………………………………………… …………………………………

Panduan TPGP 2024 Halaman 3 dari 16

Panduan TPGP 2024 Halaman 4 dari 16