DAFTAR PERTANYAAN

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………………………...
b. Tempat tanggal lahir : …………………………… …………………………………………..
c. Agama : …………………………………………………………………….…..
d. Kebangsaan : .…………………………………………………………………….....
e. Kelamin : ………………………………………………………………………...
f. Kawin / Belum Kawin : ……………………………………………………………….………..
g. Pekerjaan : ………………………………………………………….……………..
h. Alamat sekarang : ..…………………………………………………………..…………..
i. Nomor Kartu Penduduk : ………………………………………………………………………..
j. Nomor Telp / Hp : ..………………………………………………………………….…...
Menerangkan sebagai jawaban / keterangan atas pertanyaan - pertanyaan yang diajukan
sebagai berikut :

I. Hubungan Kekeluargaan :
1. Isteri / Suami :
a. Nama : …………………………………………………………………….......
b. Umur : …………………………………………………………......................
c. Agama : …………………………………………………………………….......
d. Kebangsaan : …………………………………………………………………….......
e. Pekerjaan : …………………………………………………………………….......
2. Bapak Sendiri :
a. Nama : …………………………………………………………………...........
b. Umur : …………………………………………………………......................
c. Agama : ………………………………………………………………………....
d. Kebangsaan : …………………………………………………………………...........
e. Pekerjaan : …………………………………………………………………...........
f. Alamat : …………………………………………………………………...…….
3. Ibu Sendiri :
a. Nama : …………………………………………………………………...........
b. Umur : …………………………………………………………......................
c. Agama : …………………………………………………………………...........
d. Kebangsaan : ………………………………………………………………………....
e. Pekerjaan : …………………………………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………………………...........
4. Saudara sekandung / tiri :
Nama Umur Pekerjaan Alamat
a. ………………………… ………………. ………………….. ………………
b. ………………………… ………………. …………………. ……………...
c. ………………………… ………………. …………………. ………………
II. Pendidikan :
1. SD / sederajat : di tahun
2. SMP / sederajat : di tahun
3. SMA / sederajat : di tahun
4. Univ / Perguruan tinggi
a. Diploma / sederajat : di tahun
b. Sarjana / S1 : di tahun
III. Tersangkut Perkara Pidana dan Pelanggaran :
A. Perkara Pidana :
1. Apakah saudara pernah tersangkut perkara pidana ?
…………………………………………………………………………………………….
2. Dalam perkara apa ?
…………………………………………………………………………………………….
3. Bagaimana putusaanya / Vonis hakim ?
…………………………………………………………………………………………….
4. Apakah Saudara saat ini sedang dalam proses perkara pidana ?
…………………………………………………………………………………………….
5. Dalam perkara / kasus apa ?
…………………………………………………………………………………………….
6. Sampai sejauh mana proses hukumnya ?
…………………………………………………………………………………………….
7. Bagaimana hasilnya / putusan terakhir ?
…………………………………………………………………………………………….
B. Pelanggaran :
1. Apakah saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma
sosial lainnya ?
…………………………………………………………………………………………….
2. Pelanggaran hukum dan norma-norma sosial apa ?
…………………………………………………………………………………………….
3. Sampai sejauh mana proses hukumnya ?
…………………………………………………………………………………………….
IV. Pernahkah Saudara pergi ke luar negeri ? ( sebutkan tahun berapa, dalam rangka
apa dan Negara mana yang dikunjungi )
………………………………………………………………………………………………...........
V. Ciri – ciri badan :
1. Rambut :
2. Muka :
3. Kulit :
4. Tinggi :
5. Tanda Istimewa :
VI. Kesenangan / Kegemaran / Hobi : …………………………………………………………
Keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan
saya, apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar maka saya sanggup
dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Parigi, …………………….

( …………………………… )
 KARTU TIK

1. a. Nama :
b. Alias :

2. Kebangsaan
a. Tgl. No. KTP :
b. Tgl. / No. Pasport :
3. A g a m a :
4. a. Tgl. Lahir / Umur :
b. Tempat Lahir :
5. Alamat : 6. Perubahan Alamat :
8. a. Nama Bapak :
7. Kedudukan dalam keluarga : Nama Ibu :
b. Alamat :

9. Pekerjaan :
10. a. Nama Istri/suami : Umur : 11.Sanak/saudarayang menjadi
b. Nama Bapak Istri/suami : Tanggungan :

c. Nama Ibu Istri/suami :

d. Alamat : Alamat :
12. Anak - anak : Umur : Nama: Umur :
1. 4.
2. 5.
3. 6.
13. Ciri – ciri badan :
1. Rambut : 2. Muka : 3. Kulit :

4. Tinggi : 5. Tanda Istimewa :

14. Rumus Sidik Jari :

15. Riwayat sekolah : Tahun Lulus

1.
2.
3.
4.
16. Kesenangan / kegemaraan / Hobi :
Di Isi Menurut keadaan
17. Catatan Kriminal yang ada :
Tgl :
Kepala Kepolisian ……………
18. Data / Keterangan-2 lain : Tanda tangan
Cap dinas
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG
SEKTOR PARIGI
Jalan Sis Aljufri No. 24 Parigi, 94371

LAPORAN BULANAN PELAYANAN PRIMA KEPOLISIAN

NO PENGELUARAN JUMLAH KETERANGAN

1. Surat Keterangan Cataan Kepolisian (SKCK) 8 Lembar

a. Persyaratan Calon Kepala Desa 3 Lembar
b. Persyaratan Anak Nikah Dinas 4 Lembar
c. Persyaratan Melamar Pekerjaan 1 Lembar

2. Rekomendasi Catatan Kepolisian ( RCK ) 49 Lembar

a. Persyaratan Nikah Dinas 3 Lembar
b. Persyaratan Mengikuti Seleksi Dik Tuk Ba Polri / TNI 25 Lembar
c. Persyaratan CPNS Nihil
d. Persyaratan Melamar Pekerjaan 7 Lembar
e. Persyaratan Melanjutkan Sekolah 13 Lembar
3. f. Persyaratan Anggota Perbakin 1 Lembar

4. Rekomendasi Ijin Keramaian 2 Lembar

5. Surat Ijin 28 Lembar

a. Resepsi Perkawinan 25 Lembar
b. Kegiatan Masyarakat 3 Lembar
6. Surat Tanda Terima Pemberitahuan ( STTP ) Nihil

JUMLAH 85 Lembar

Parigi, 29 Juni 2012

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR PARIGI

SULARDI, SH
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 69110116

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

 RESORT PARIGI MOUTONG
SEKTOR PARIGI

SURAT REKOMENDASI
PUTRA DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. KAPOLSEK :
Nama : SULARDI, SH
Pangkat/Nrp : AKP / 69110116
Jabatan : KAPOLSEK PARIGI

2. KADES / LURAH :
Nama :
Umur :
Alamat :

Berdasarkan hasil penelitian dan pengecekan, bahwa yang bersangkutan di bawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :

Benar merupakan putra daerah dari Desa / Kel ................... Kec. Parigi Kab. Parigi Moutong.
Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dapat digunakan seperlunya dalam seleksi
penerimaan Brigadir Polri T. A 2013

Parigi, Maret 2013

Yang memberikan Rekomendasi

KAPOLSEK PARIGI KADES / LURAH

SULARDI, SH
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 69110116

Mengetahui
KAPOLRES PARIGI MOUTONG

Y. HONDAWANTRI NAIBAHO, SH, M.SI

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70100400

Catatan:
Kriteria putra daerah adalah :
1. Dilahirkan dan dibesarkan di Kabupaten tersebut di buktikan dengan akte kelahiran;
2. Berdomisili di desa/kelurahan tersebut dibuktikan dengan KTP dan kartu keluarga;
3. Pernah bersekolah di tingkat SD atau SMP atau SMA di Kabupaten tersebut yang
dibuktikan dengan ijazah atau raport sekolah;
4. Kedua orang tua adalah suku asli Sulteng dan berdomisili di Desa / Kelurahan tersebut
dibuktikan dengan KTP;