NO UJIAN :

HASIL RIKMIN : MS / TMS

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
KET : AKPOL / BA / TA /
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR DEMAK BA…………….

LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

I. IDENTITAS CALON
1. NAMA LENGKAP : …………………………………………..…(Pria / Wanita)
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………...
3. TINGGI / BERAT BADAN : ……………………Cm ………………………………...Kg
4. AGAMA : ………………………………………………………………
5. SUKU BANGSA : ………………………………………………………………
6. PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………
7. PROGRAM JURUSAN : ………………………………………………………………
8. ALAMAT LENGKAP : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
NO HP : ……………………………………………………………….
9. NAMA ORANG TUA (AYAH / IBU)
a. NAMA : ………………………………………………………………..
b. AGAMA : ………………………………………………………………..
c. PEKERJAAN : ………………………………………………………………..
d. ALAMAT : ………………………………………………………………..
10. NAMA WALI (BILA ADA)
a. NAMA : ………………………………………………………………..
b. AGAMA : ………………………………………………………………..
c. PEKERJAAN : ………………………………………………………………..
d. ALAMAT : ………………………………………………………………..

II. PENILAIAN ADMINISTRASI

1. Surat Pendaftaran : ADA / TIDAK ADA
2. Ijazah dan Transkrip Nilai (Danem) / Sket Raport
a. SD / MI : ADA / TIDAK ADA
b. SMP / MTS : ADA / TIDAK ADA
c. SMA / MA / SMK : ADA / TIDAK ADA
d. S1 / D-IV / DIII / D-II / D-I : ADA / TIDAK ADA
3. AKREDITASI A / B IPK 3,00 : ADA / TIDAK ADA
4. BAN-PT : ADA / TIDAK ADA
5. Akte / Surat Kenal Lahir : ADA / TIDAK ADA
6. Surat Permohonan Menjadi Angota Polri : ADA / TIDAK ADA
7. Daftar Riwayat Hidup : ADA / TIDAK ADA

8. Surat Keterangan……
 2

8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian / SKCK : ADA / TIDAK ADA

9. Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah : ADA / TIDAK ADA
10. Surat Persetujuan Orang Tua / Wali : ADA / TIDAK ADA
11. Surat Pernyataan Orang Tua / Wali : ADA / TIDAK ADA
12. Surat Pernyataan tidak terikat perjanjian ikatan dinas : ADA / TIDAK ADA
13. Surat Perjanjian pertama dinas anggota Polri : ADA / TIDAK ADA
14. KTP : ADA / TIDAK ADA
15. KK : ADA / TIDAK ADA
16. Surat Pernyataan Tidak Mendukung Paham Yang
Bertentangan Pancasila, UUD 1945, NKRI
Dan Bhinneka Tunggal Ika : ADA / TIDAK ADA
17. Surat Keterangan Sehat (dari RSUD / puskesmas) : ADA / TIDAK ADA
18. Surat Tidak Melanggar Norma-Norma : ADA / TIDAK ADA
19. Surat Pernyataan Diskualifikasi KKN : ADA / TIDAK ADA
20. Surat Pernyataan Penempatan NKRI : ADA / TIDAK ADA
21. Surat Pernyataan tanpa Sponsorship : ADA / TIDAK ADA
22. Sertifikat vaksin dosis kedua / ketiga : ADA / TIDAK ADA
23. Surat Keterangan Domisili : ADA / TIDAK ADA

III. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Penghitungan Umur
a. PEMBUKAAN PENDIDIKAN : ……………………………………………………
b. LAHIR TANGGAL : ……………………………………………..…….
c. USIA CALON : …………………………………………………….
2. Memenuhi Syarat (MS) : ……………………………………………………..
3. Tidak Memenuhi Syarat : …………………………………………………...…
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
4. Keterangan lain :……………………………………………………...

IV. PENUTUP
Demikian Laporan Hasil Pemeriksaan Syarat Administrasi ini dibuat dengan sebenarnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan.

Demak, April 2022

Mengetahui
Pemeriksa
KETUA PELAKSANA
PANBANRIM POLRES DEMAK

AGUNG ARI PURNOWO, S.H., M.H.

KOMISARIS POLISI NRP 72100317