*) Akpol/ Bintara/ Tamtama

HASIL RIKMIN :
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BENGKULU MS / TMS
PANDA PENERIMAAN TERPADU T.A. 2019
BLANKO PEMERIKSAAN ADMINISTRASI AWAL
PENERIMAAN ANGGOTA POLRI TERPADU T.A. 2019 PANDA POLDA BENGKULU
I. IDENTITAS CALON
1. NAMA LENGKAP : ………………………………………………( Pria / Wanita * )
2. TEMPAT / TGL LAHIR : ……………………………………………………………………
3. ALAMAT : ……………………………………………………………………
4. NAMA ORANG TUA / WALI : ……………………………………………………………………
5. PEKERJAAN ORANG TUA : ……………………………………………………………………
II. PENILAIAN ADMINISTRASI
1. BLANKO DAFTAR ONLINE : ADA / TIDAK ADA
2. PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI TULIS TANGAN : ADA / TIDAK ADA
3. FOTO COPY IJAZAH
a. SD : ADA / TIDAK ADA
b. SMP : ADA / TIDAK ADA
c. SMA / SMU / SMK : ADA / TIDAK ADA
d. S1 / D-IV / D-III : ADA / TIDAK ADA
e. NILAI NEM/HUAN/IPK : ……………......,RATA2 : …………… : ADA / TIDAK ADA
4. FOTO COPY DAN LEGALISIR KTP DAN KK (PESERTA & ORANG TUA) : ADA / TIDAK ADA
5. FOTO COPY DAN LEGALISIR AKTE KELAHIRAN : ADA / TIDAK ADA
6. FOTO COPY, LEGALISIR DAN ASLI SKCK : ADA / TIDAK ADA
7. ASLI SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA : ADA / TIDAK ADA
8. SURAT KETERANGAN SEHAT RS. PEMERINTAH (BUKAN TNI/POLRI) : ADA / TIDAK ADA
9. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI : ADA / TIDAK ADA
10. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH : ADA / TIDAK ADA
11. DAFTAR RIWAYAT HIDUP : ADA / TIDAK ADA
12. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA 10 TAHUN : ADA / TIDAK ADA
13. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT PERJANJIAN IKATAN DINAS : ADA / TIDAK ADA
14. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH NKRI
DAN TIDAK KKN : ADA / TIDAK ADA
15. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI : ADA / TIDAK ADA
16. PAS FOTO BERWARNA 4X6 = 10 LEMBAR, 3X4 = 5 LBR : ADA / TIDAK ADA
17. MAP BIOLA WARNA MERAH (AKPOL), KUNING (BINTARA) : ADA / TIDAK ADA
BIRU (TAMTAMA) DAN HIJAU (BINTARA SUS)
III. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
1. PENGHITUNGAN UMUR :
a. PEMBUKAAN PENDIDIKAN : 05 – 08 – 2019 (AKPOL)
: 06 – 08 – 2019 (BINTARA)
: 02 – 07 – 2019 (TAMTAMA)
b. TANGGAL LAHIR : ……......-……........…..-…......……....
c. USIA CALON : ….…..HARI…........BULAN.............TAHUN

PETUGAS RIKMIN

------------------------------------